高血压诊疗新突破：24小时动态监测获权威指南推荐
高血压诊疗新突破：24小时动态监测获权威指南推荐
24小时动态血压监测是通过一种小巧、便携的仪器，全天候记录患者在正常生活状态下的血压变化，包括清晨、睡眠过程中的血压，发现隐蔽性高血压，且不受饮食、运动、情绪等限制，为医生提供了更为全面的血压数据，有助于更准确地评估患者的心血管健康状况。
为什么需要进行24小时动态血压监测？
传统的血压测量仅仅能提供一个瞬间的数据，而24小时动态血压监测则能够实时记录个体在不同时间段的血压水平。有助于医生更全面地了解患者的血压变化规律，捕捉到患者在日常生活中可能忽略的血压波动。
夜间监测，探寻潜在风险。很多心血管疾病突发在夜间，24小时动态血压监测通过夜间数据的记录，为医生提供了更多患者夜间血压的信息，及早发现潜在的风险。
减少白大衣高血压的影响。患者在就医环境中可能会出现紧张和焦虑，导致短时间内的血压升高，即所谓的白大衣高血压。而24小时动态血压监测，可以在患者正常生活环境中获取数据，避免了白大衣高血压的影响，提供更真实的血压状态。
减少测量误差，提高数据准确性。传统测量往往受到环境、情绪等因素的干扰，导致测量结果的不准确。而动态血压监测设备通过连续、自动化的测量，减少了人为因素的干扰，提高了数据的准确性和可信度。
个性化治疗，更科学调整药物。通过全天候的动态监测，医生可以更加准确地判断患者的血压状况，制定个性化、科学的治疗方案。对于药物的调整，医生可以根据具体的血压波动情况来优化治疗方案，避免不必要的药物副作用。
长期监测，预防并发症。动态血压监测不仅适用于高血压患者，对于一些潜在的高血压风险群体，如糖尿病患者、家族中有高血压史的人群等，长期的动态监测有助于及早发现潜在问题，采取有效的干预措施，降低心血管并发症的风险。
动态血压监测适应人群
新发1~2级诊室高血压、接受降压治疗的高血压患者、难治性高血压患者、其他特殊人群。肥胖、代谢综合征、糖尿病、肾脏疾病、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征等患者常有隐蔽性高血压患病风险增加、血压昼夜节律异常、血压波动较大等特征,因此需要进行动态血压监测,以准确评估血压及血压变异情况。
阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，在睡眠过程中, 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者可能发生间歇性低氧事件,因此易出现非杓型血压、夜间高血压、血压晨峰升高及血压变异性增加等。
糖尿病、肥胖和代谢综合征患者，此类患者易合并高血压。在心内科就诊的高血压患者中有32.9%同时患有糖尿病;而在内分泌科就诊的糖尿病患者中有58.9%同时患有高血压。糖尿病和代谢综合征患者都常表现为血压变异性增加、昼夜节律消失、患隐蔽性高血压、难治性高血压的比例增加,从而面临更高的心脑血管疾病风险。
慢性肾脏病(CKD)，夜间高血压及隐蔽性高血压在CKD患者中十分常见。与血压正常的CKD患者相比,合并隐蔽性高血压的CKD患者靶器官损害较为严重,死亡、心脏事件以及肾功能恶化风险较高。有研究分析显示,诊室血压正常的CKD患者中有超过40%存在隐蔽性高血压或隐蔽性未控制高血压。服用降压药物的CKD患者仍有约56%存在隐蔽性未控制高血压,半数为夜间血压未控制。
帕金森病，心血管自主神经功能紊乱是帕金森病患者常见的非运动症状之一,多表现为异常的血压变异,甚至可在运动症状出现之前就已存在。有研究报道,在无血压异常病史的帕金森病患者中,约25%存在体位性低血压,超过50%存在反杓型血压;若患者24h血压昼夜节律呈现反杓型,则其合并体位性低血压的概率明显增大。合并体位性低血压的帕金森病患者，其非运动症状、自主神经功能障碍和认知障碍更为严重同时也存在更为严重的心脑血管损害。
继发性高血压，多种原因导致的继发性高血压患者,如嗜铬细胞瘤患者可出现血压阵发性升高及短时血压变异增大;肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、库欣综合征患者更容易表现为夜间高血压及非杓型血压。
老年人，常见白大衣性高血压、血压昼夜节律消失,且随着年龄的增加,其收缩压升高明显,而舒张压不升高,甚至可有轻度降低,单纯收缩期高血压多见。因自主神经功能减退,老年人常出现血压变异增加,表现为体位性低血压及餐后低血压、血压晨峰增大。
儿童，隐蔽性高血压在肥胖、患有CKD或主动脉缩窄修复术后的患儿中更为常见,患儿常伴有较明显的靶器官损害。与诊室血压相比,根据24 h动态血压进行血压管理,能够将CKD患儿发生肾功能衰竭的风险降低35%。考虑到动态血压监测需要患儿的配合,建议对大于5岁的患儿进行动态血压监测可能更合适。
孕妇，24 h动态血压监测可发现孕妇孕中期发生的夜间血压下降不足,有助于识别妊娠高血压及预测子痫前期风险。孕妇发生白大衣性高血压的比例较高,约为16%。对在妊娠早期合并左心室肥厚等高血压靶器官损害但诊室血压无明显升高者,应警惕隐蔽性高血压的可能。对于怀疑有白大衣性高血压、隐蔽性高血压或孕期血压波动较大的孕妇,推荐进行24 h动态血压监测。
24小时动态血压监测的注意事项
佩戴前的准备
穿轻薄衣物：袖带需紧密贴合在上臂上，因此建议患者在检查前尽可能穿着较薄的贴身衣物或短袖，以避免袖带下方衣物过厚，从而影响血压测量的准确性。
佩戴中的注意事项
保持日常习惯：为了更准确地反映患者的真实血压状况，建议在测量血压时维持日常的生活习惯和作息规律。
记录活动情况：建议患者测量时记录自己的起床时间、睡眠时间、午休时长以及三餐的具体时间，并同时记录下当天的活动情况、服用药物的情况以及是否出现任何不适的症状。
避免干扰：避免到有放射性物质的区域，如医院的放射科，以及避免电磁场的干扰，以免影响监测仪的正常运作。
避免摘取：佩戴动态血压监测后应注意避免频繁摘取，以免造成数据缺失过多影响结果准确性，但如因检查确需取下设备，则需要及时找相关科室重新佩戴。
停止活动：每次开始测量血压之前，机器会发出提醒，此时应立即停止任何活动，让胳膊自然垂下，尽量不说话。
睡眠时保持平卧：佩戴期间睡眠时，为了确保仪器不会被过度拉扯，最好保持平卧，使袖带与心脏处于同一水平。
结束佩戴
监测后到医院摘下设备拿到正式报告的时间：到了规定时间，患者需要到医院摘下动态血压监测仪器。
拿到正式报告的时间：取动态血压后，分析完即可拿到结果。
最新指南推荐
2024年新版指南在降压治疗的启动时机上做出了重大调整，整个降压窗口都有所前移。根据新版指南的建议，只要患者的血压值达到或超过140/90 mmHg，即可立即启动降压治疗。这一调整反映了近年来关于早期干预重要性的广泛共识，即早期识别和治疗高血压，有助于减少长期心血管风险。
此外，对于血压值介于130-139/80-89 mmHg之间的高危患者，新版指南也给出了明确的指导。这类患者通常被视为处于高血压前期，即血压升高但尚未达到传统意义上的高血压标准。对于这部分人群，指南建议首先采取为期三个月的生活方式干预措施，包括但不限于饮食调整、增加体育活动、减轻体重以及戒烟限酒等。如果经过这三个月的努力，患者的血压仍然维持在上述范围内，那么可以根据患者的具体情况考虑启动降压治疗。
这一新的建议旨在通过早期干预，帮助高危患者更好地控制血压，从而预防或延缓高血压及其相关并发症的发展。生活方式的改变是高血压管理的基础，但对于某些患者而言，仅靠生活方式干预可能不足以达到理想的血压控制目标。因此，适时启动药物治疗对于那些无法通过非药物手段有效控制血压的患者至关重要。
在器械治疗方面，肾动脉消融（Renal Denervation, RDN）技术是一个值得关注的重点。在旧版指南中，RDN并未被普遍推荐，只有在临床研究的背景下才允许使用。然而，随着近年来一系列高质量的循证医学证据的积累，RDN在治疗高血压，尤其是难治性高血压方面获得了更多的认可和支持。
新版指南充分考虑到了这些最新的研究结果，并对RDN的使用给予了更积极的评价。目前，RDN作为一种推荐的治疗方案，适用于两种主要情形：一是对于难治性高血压患者，即那些尽管接受了多种药物治疗但仍未能有效控制血压的患者；二是基于患者的个人意愿，如果患者希望尝试RDN治疗，这一选项也被视为合理的适应症。
通过将RDN纳入推荐治疗方案，新版指南旨在为那些难以通过传统药物疗法控制血压的患者提供新的治疗途径，并尊重患者的治疗选择权。这一变化反映了人们对RDN技术疗效的信心增强，同时也体现了指南制定者对患者个体化需求的关注。
24小时动态血压监测作为高血压管理的重要工具，其重要性在新版指南中得到了进一步强调。通过全天候的血压监测，医生可以更全面地了解患者的血压变化规律，及时调整治疗方案，从而有效控制血压，降低心血管疾病的风险。随着技术的不断进步和临床研究的深入，相信这一监测手段将在未来的高血压管理中发挥越来越重要的作用。