晚期CKD患者运动：风险还是收益？

创作时间:

2025-01-22 06:34:39

作者:

@小白创作中心

晚期CKD患者运动：风险还是收益？

慢性肾脏病（CKD）是一种常见的慢性疾病，随着病情进展，患者的生活质量会受到严重影响。运动康复作为改善CKD患者预后的重要手段，其风险与收益一直备受关注。本文将探讨运动与晚期CKD之间的关系，分析运动康复在CKD患者中的应用现状，并提出具体的运动处方制定建议。

运动与晚期CKD之间的关系

心血管疾病（CVD）与慢性肾脏病（CKD）具有多种共同风险因素，二者均是导致CKD患者预期寿命缩短的主要原因。大量研究证实，运动训练（ExT）和广泛的心血管康复（CVR）有助于改善心血管和肾脏风险因素及疾病管理，但很少用于CKD患者，尤其是CKD晚期患者。

通常情况下，CKD患者合并高龄、老年病、贫血、肌肉萎缩、甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏和骨质疏松症时，会使其病情变得复杂，仅靠一名专科医生较难管理，通常需要采取多学科综合管理方法。然而，心血管病康复中心通常更多关注于肾功能衰竭程度较轻的心血管疾病患者。

在心血管康复中，对患者进行全面和具体的评估、营养和心理干预以及教育训练并不意味着风险，反而具有显著获益。但运动训练则因为需要严格的风险和收益评估以及适当的处方，目前仍然存在一些疑问与不足。

大型试验证实，运动训练和CVR对肾功能、体能和发病率均有益处。尽管目前已得出以上结论，但运动和全面的CVR仍很少得到应用。为了推广体育锻炼、运动训练和CVR计划，找出一些误区，并为CKD患者，尤其是晚期患者的运动提供一致建议，是非常有必要的。

欧洲心脏病学会（ESC）的欧洲预防心脏病学协会（EAPC）与欧洲慢性肾脏病康复协会（EURORECKD）联合发布了题为《运动训练对慢性肾脏病G3-G5和G5D患者的心血管风险因素和心脏病的作用》的共识声明，总结了有关CKD患者体育锻炼和运动训练的现有科学证据。根据现有知识，共识强调运动训练可能降低CKD患者的CVD风险和疾病进展，支持在CKD患者中开展运动，并提高医护人员的认识。

目前一些证据表明，体力活动与全因死亡率之间存在剂量反应关系，因此临床医生和其他医护人员应鼓励CKD患者尽可能多地活动，并参加个性化的锻炼计划，并融入日常生活中，长期持续。这一点相当重要，因为具体训练可能无法融入个人日常生活活动，而且即使理论上有正确的运动处方，也需要保证坚持。由于这些患者在锻炼方面存在一些障碍，因此强调了简单、自我管理的家庭ExT计划对心血管健康的有效性，以及对身体功能的良好效果。

图1 透析治疗的CKD和肾衰竭患者的运动处方算法

CKD患者实施运动康复的障碍

尽管研究证实CKD患者坚持运动存在较多益处，但临床实践中，CKD晚期患者往往更缺乏身体活动，常采取久坐不动的生活方式，其锻炼能力和身体机能也大多受损。一般来说，肾小球滤过率降低越严重，CKD患者身体活动越不足，运动能力受损越严重。这些问题被认为具有重要的临床意义，因为身体功能障碍、肌肉萎缩和肌肉力量下降都与CKD和ESRD患者的生活质量差以及发病率和死亡率增加有关。

CKD晚期患者的体力锻炼明显少于正常人。尽管世界卫生组织建议成人每周至少进行150分钟的中等强度体力锻炼或75分钟的高强度锻炼，但很明显，绝大多数CKD晚期患者无法达到这个水平。美国国家健康与营养检查调查（NHANES）III表明，28%的CKD受试者（eGFR < 60 mL / min / 1.73m2，3-5期）报告缺乏身体活动，而非CKD人群为13.5%。另有数据报道，75%的新发透析患者表现出进行剧烈活动的能力严重受限，其中42%的患者在中等强度活动（例如移动桌子或吸尘）方面已存在严重受限。国际DOPPS研究（透析结局和实践模式研究）报告称，在来自12个国家的20,920名HD患者中，超过一半的患者每周进行运动天数少于1天或从不运动。一项全国性研究显示，在起始慢性透析治疗后12个月，HD患者的功能状态显著地下降。综上所述，晚期CKD患者身体机能下降的原因之一可能正是由于未进行适量的身体活动。

此外，目前肾脏患者运动康复理念尚未得到足够重视，康复医疗资源总量不足，分布不均。虽然经过多年的发展建设，我国康复医疗机构设置已初具规模，但康复机构整体服务能力较弱，有氧运动、抗阻运动、柔韧平衡协调训练等基础性措施开展较少，社区家庭康复远未普及，对于CKD不同分期患者康复治疗介入的时间、康复需要针对的内容、针对的人群及服务内容均缺乏统一的标准。从事肾脏康复的专业人员严重不足，很多三级甲等医院虽然开展运动康复，但由于康复医师和治疗师不了解肾病患者的特殊之处，导致运动康复疗效不佳。

CKD晚期患者的运动处方制定

目前，仍有重要问题在争论之中，即如何为患有CKD、CVD危险因素和合并症的患者提供最佳“运动治疗”处方，并确保其安全性。运动处方应根据针对心脏病患者的建议，以及每位患者的功能能力和虚弱程度量身定制。建议这类患者进行至少150分钟/周的中等强度体育锻炼，或与心血管疾病和身体耐受力相适应，以及7,000-10,000步/天；但在实际操作中，CKD患者每日步数一直低于5,000步。在临床实践中，如前所述，许多患者年老体弱、体质严重下降、患有多种并发症，无法达到推荐的运动目标。在现实中，许多慢性肾脏病患者无法按照世卫组织发布的指南来改善体力活动和减少久坐时间。

在为个别CKD患者决定运动类型和强度时，建议考虑其心肺功能、身体限制、认知功能和跌倒风险。在临床实践中，一些简单的测试如六分钟步行测试（6MWT）和一分钟坐立测试（STS）被认为有助于制定和监测运动处方，博格（Borg）量表（图2）可自我监测运动强度，从而调整处方强度并保持足够运动量，既安全又有效。

图2 博格量表

运动方式的选择和最佳个性化训练计划的处方具有挑战性。运动处方应包括以运动测试为基础的耐力训练，以及几乎每天进行的阻力和平衡训练。在进行运动测试之前，患者必须完成临床评估，最好是进行心肺运动测试（CPET），但通常无法进行或无法得出结论，在实践中很多时候只能用可行的6MWT代替。

提高医护人员多学科协作能力

将这些患者纳入CVR计划将提高他们坚持锻炼和改变生活方式的积极性，从而在控制CV风险因素方面带来益处。因此，需要提高患者和医护人员对运动和CVR计划在这些CKD晚期患者中的重要性、可行性和安全性的认识。必须加大对慢性肾功能衰竭患者实施心血管康复的力度，在那些已经存在的心血管康复计划中，肾科医生必须参与其中。

许多已知的阻碍心血管疾病患者参与运动和心血管康复的因素，如多病、虚弱和高龄，在CKD患者中非常普遍。因此，医护人员了解CKD患者使用心血管锻炼的模式，有助于提出有针对性的建议和制定相应的策略，以增加这一心血管疾病高危人群对心血管锻炼的参与。此外，鉴于可改变生活方式的心血管疾病风险因素极大地加重了慢性肾功能衰竭患者的心血管疾病负担，并且可通过心血管疾病康复得到控制，因此研究和计划投资应以心血管疾病康复的实施和相关评估为目标，以提高符合条件的慢性肾功能衰竭患者对心血管疾病康复计划的参与率。

正如共识所述，目前已有多项研究显示，运动对晚期慢性肾脏病患者有益，但除了这些巨大的益处外，多学科团队合作的多成分心血管康复计划还能带来更大的益处，通过教育、赋权、营养和心理支持，以及为患者量身定制的个性化运动处方，改变生活方式，控制心血管风险因素和合并症。临床医生和专职医护人员不仅需要积极开展多学科协作，还需要跨学科参与这些合并极高CV风险的晚期CKD患者的CV预防和康复工作，以改善其预后和生活质量。