整合六家社区资源，上海七院打造中西医结合医联体样本

整合六家社区资源，上海七院打造中西医结合医联体样本

上海市第七人民医院是浦东新区唯一一家三级甲等中西医结合医院，近年来，医院始终把服务好区域内80余万居民的健康工作放在“心头”，多措并举、创新服务，扎实构建具有中西医结合特色的医联体，助力推进 “15分钟社区生活圈”建设。

2023年11月，第七人民医院整合、盘活多方资源，将“全院一张床”模式拓展到了“医联体一张床”。高桥、高东、高行、凌桥、浦兴、曹路等6家社区卫生服务中心的64张床位被纳入统一管理，覆盖中风病、髋关节骨折、颈椎病、腰椎病、心脏支架术后等10余个病种。

“患者的安全是第一位，在下转到社区病房后，医院这边落实首诊负责制，临床主管医生需要定期到社区卫生服务中心开展查房，或者通过‘云诊室’进行实时指导。”医院副院长胡聃介绍到。目前，“全院一张床”2.0版本出入院准备中心与“医联体一张床”已经实现了信息互联和共享，患者在院后阶段不仅能在医联体覆盖的六家社区卫生服务中心开展后续治疗，还能享受到返家后的随访和健康宣教等服务。胡聃表示，“医联体一张床”模式实现了医院-社区的管理一体化、收治同质化、互联信息化和带教常态化，医院还通过专家派驻、教学查房、疑难会诊、病例分析、科研指导等多种形式赋能增能社区卫生医疗服务。

此外，为了更好地落实分级诊疗制度，畅通患者转诊渠道，医院多部门联合制作了就诊优先卡，并在门诊便民服务中心设置了“专岗专人”转诊专窗，保障了医联体范围内居民的优先转诊。

为充分挖掘各医联体单位服务资源、错位打造具有不同特色的诊疗项目，自2023年起，第七人民医院通过座谈会、实地走访等方式向各社区卫生服务中心发起需求调研，定向输送专家资源，助力“一院一品牌”建设。

在高行社区卫生服务中心，“七院-高行康复联合病房”的患者正在医师们的指导下接受康复治疗，该联合病房以康复和特色专科为主，提供“疾病防治在社区、疾病救治及早期康复在七院、病后康复回社区”的全过程疾病三级康复管理服务，实现康复诊断、评估和治疗同质化。浦兴社区卫生服务中心正积极筹建中医MDT门诊，基于前期已经入驻的第七人民医院传统医学科叶玉妹、朱雪萍专家工作室，新加入肾病科胡静专家工作室、针灸科金珠专家工作室，进一步做浓社区卫生服务中心的中医特色。

据悉，目前医院已有34名专家下沉社区开设专家与专病门诊，其中有21个专家工作室揭牌成立，开设了针灸科、肾病科、关节外科、妇产科等特色专科以及睡眠障碍、神志病等专病门诊，开展了腹膜透析、中医针灸等适宜技术，不仅有效填补了社区卫生服务中心的专科空白，还通过在社区建立名中医传承门诊、选派社区骨干带教等形式进一步提升基层中医服务能力。

第七人民医院药学部以“外高桥医联体中西医结合药学服务共同体”为载体，统一建立了药品采购目录，进一步促进了双方的药品采购目录衔接，扩展了药物配备范围，让区域内的居民在“家门口”就能配上和三甲医院相同的好药品。

药配好了，怎样正确服用是关键。第七人民医院临床药师还分别入驻到各医联体成员单位，与社区药师开设“联合药学门诊”，更好地为居民们进行用药指导和处方点评。同时，双方还以科研项目为纽带，共同开展包括院内制剂真实世界研究、创新药临床应用再评价、社区多病共存慢病管理等方面的医联体药学研究，助力提升社区卫生服务中心医务人员的科研能力。

接下来，第七人民医院将以浦东新区入选中央财政支持中医药传承创新发展示范试点为契机，作为浦东北片中医医联体的牵头单位，联合外高桥医联体单位共同推动中医药发展传承，提供更加高品质的中医药健康服务，做深做实中西医结合特色。

社区健康管理中心应设有相对独立、分区合理的物理空间，实现健康检测、健康评估、健康指导和干预等功能，在场地环境、服务流程、软硬件配套、操作流程、结果记录、信息共享等环节开展标准化建设。现阶段，推进包括家庭医生签约服务中心、预防接种门诊、慢性病健康管理支持中心、视觉健康智能管理中心、标准化口腔诊室、中医馆、智慧健康驿站、楼宇（园区）健康服务点等标准场景建设。鼓励探索引入第三方健康管理机构参与，营造社区健康管理服务多元化格局。

社区健康管理中心应设有“互联网+”社区健康管理平台。引导居民通过使用智能穿戴设备，中医健康辨识设备，参与个人或家庭健康数据填报，开展健康风险因素自我筛查、体质分析和健康管理；引导社区卫生服务中心精准对接居民，提供医疗服务信息，延伸基本诊疗、健康管理和康复护理，推送健康评估报告，开展健康指导。

社区健康管理中心应按照电子健康档案服务规范为本区域常住居民建立电子健康档案，电子健康档案首页内容应符合国家卫生健康委《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》相关要求。强化电子健康档案规范建设与务实应用，建立“以人为中心”的信息采集、传输和整合机制，基于标准统一、分级管理、自动采集、跨域互联的技术要求，实现电子健康档案中个人健康标识、个人基本健康信息、卫生健康服务活动记录等信息在跨机构、跨区域的动态更新。推动居民电子健康档案信息安全有序向本人开放，在市、区两级平台实现唯一、可溯。社区健康管理中心居民电子健康档案应用水平等级不低于4级，建档率不低于75%，动态更新率不低于80%。

社区健康管理中心应按照国家标准和本市工作指南，对居民实施健康危害因素综合风险评估，识别高危人群。围绕高血压、糖尿病、慢阻肺和癌症等慢性病管理、孕产妇保健、儿童健康和早期发展、精神心理以及口腔病、眼病、脑卒中、认知障碍等重点疾病，开展高危人群及并发症等筛查。鼓励各区针对老年人等重点人群和高危人群，开展肺结核、艾滋病等慢性传染病筛查，规范居民个人健康关键指标采集，为居民提供智慧化、标准化、便捷化的健康筛查，通过中医智能化设备开展重点人群体质辨识和高危人群辨证分型，实施健康危害因素综合风险评估。社区健康管理中心应做好业务统筹，通过综合体检、整合式筛查等手段，对重点疾病开展筛查，实施分层分类健康管理。评估筛查数据应精准支持社区开展健康管理服务，并自动上传至各级大数据平台。

社区健康管理中心应组建以全科医生、公共卫生医生、健康管理师、护士、志愿者等人员构成的服务团队，提供规范管理、诊疗干预、康复护理和随访管理等服务。推动社区基本病种清单应用，为居民实施常见病诊疗、并发症控制、精准分诊与转诊，提供门诊、住院和居家上门相结合的连续性诊疗服务，探索全科预约诊疗和健康管理门诊相结合的模式。强化区域性医疗中心及医联体上级医院对社区健康管理中心的技术支持与服务衔接，做实社区优先预约上级医院门诊号源，提高社区健康管理能力和同质化水平，促进分级诊疗。加强定期随访管理，全面连续跟踪社区重点人群和高危人群健康状况变化，适时调整健康管理计划。

推进社区健康环境建设，实施社区健康科普项目，促进居民获得健康生活方式的知识与技能。探索建立重点人群动态健康指导机制，通过电话、短信、网络、电视等渠道，利用优质健康科普资源，结合疾病发生的环境、气候、饮食、生活习惯等因素，在诊前、诊中、诊后为重点人群推送针对性预防保健、中医药健康管理处方、运动处方、康复护理与自我管理指导等科普信息，促进社区精准科普。结合传染病季节性流行特征，做好社区居民健康生活方式和个人防护知识的宣传教育。引导社区健康管理团队参与居民健康管理小组活动，推进健康自我管理活动多元化、规范化发展。

社区健康管理中心应向辖区内常住居民提供基本医疗和公共卫生服务，建立居民电子健康档案，开展健康宣教，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡、维护口腔健康和视觉健康、接种适宜疫苗、中医药预防保健等健康生活方式，提高居民健康素养及自我健康管理能力。

鼓励居民签约家庭医生，由家庭医生团队为居民实施全面、连续、综合健康管理服务。家庭医生团队应按签约服务规范，开展评估筛查、健康体检、基本诊疗、定期随访等服务，主动联系签约居民。家庭医生团队应以居民电子健康档案数据为基础，按年度对签约居民开展健康评估，健康评估报告每年向居民反馈，促进居民了解个人和家庭成员健康状况。

持续提高老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇、残疾人等重点人群签约覆盖。家庭医生团队应加强随访管理，围绕重点人群年度健康评估报告中相关健康问题，坚持中西医并重，做好健康指导，实施分层分类管理。

加强老年人健康管理，协同居（村）委会公共卫生委员会、小区物业、业委会等，加大宣传力度，提高老年人对老年人健康体检的知晓率。在国家基本健康体检项目基础上，鼓励各区因地制宜增加肿瘤标志物、CT等体检项目；对养老机构内签约家庭医生的住养老人，鼓励实施每年1次上门约定项目体检，提高老年人健康服务获得感。经居民知情同意，鼓励利用居民电子健康档案，整合老年人在其他医疗机构的体检结果、诊疗信息形成健康评估报告，并向居民反馈。老年人健康管理率应不低于70%，中医药健康管理率应不低于75%。

依托为民办实事项目，浦东新区持续推进社区卫生服务能力提升，促进社区康复服务能力建设。自2021年起，已建成3批24家市级社区康复中心，2024年继续创建7所市级社区康复中心，并已全部通过验收，不断提升社区康复服务供给。这些社区康复中心从设施设备、人员队伍、服务内涵、特色品牌等多方面打造居民满意的“家门口”现代化康复服务平台。

例如，潍坊社区卫生服务中心社区康复中心位于崂山路639号二楼。这里布局优化、设备先进，设有运动治疗区、作业治疗区、理疗区、中医传统康复治疗室等；配备有认知治疗系统、经颅磁重复电刺激治疗仪、手功能软体机器人等各种先进的康复治疗设备；康复病房设有病床20张。康复中心会根据患者的具体情况和康复需求，制定个性化康复方案。这里的服务团队经验丰富、项目齐全，康复中心服务团队现有18人，其中康复医师5人、康复治疗师4人、主管护师4人、中医医师5人。团队坚持中西医结合的现代化康复治疗，运用综合康复诊疗手段，为辖区居民提供脑卒中神经康复、盆底康复、视觉康复（干眼病）、骨关节康复等常见病和多发病的康复服务和健康管理。

三林社区卫生服务中心社区康复中心位于三林路375号。康复中心将现代医学康复、人工智能康复、中医传统康复三者结合，目前有康复医师9名、康复治疗师5名、康复护士4名，具有丰富的临床康复诊疗经验、专业的康复理论和精湛的技术水平。为满足康复患者住院需求，设置康复病床20张。

康复中心设备配置齐全，在配备中低频、微波等基础治疗设备的基础上，配备上下肢主被动训练系统、天轨式康复训练及移位系统、踝关节康复训练系统、数字OT评估与训练系统等智能康复设备，盆底生物反馈等特色设备。

服务范围包括：疼痛康复，如针对颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、肩袖损伤、跟腱炎、腱鞘炎、网球肘、腰肌劳损、胸腰筋膜炎、骨关节炎、带状疱疹等引发的疼痛。骨科康复，针对手外伤、骨折术后、关节置换术后康复、关节功能障碍等。神经康复，如针对脑出血后遗症、脑梗塞后遗症、颅脑损伤、帕金森综合征、脊髓损伤、面瘫、周围神经损伤、失眠症等。康复特色：为盆底康复治疗，产后盆底康复、漏尿、盆腔脏器脱垂康复；前列腺、增生、前列腺术后康复等。

社区居民对上海市第七人民医院的医疗服务和健康管理服务评价较高，认为方便快捷且专业。一位需要报销的居民表示，通过医院的公众号就可以轻松申请病案，出院满10个工作日后就可以申请，费用为81元（多退少补）。她于18号申请，19号就收到了病案，非常便捷。

另一位居民表示，医院的“云诊室”平台让他在家就能享受到专家的诊疗服务，省去了来回奔波的麻烦。而且通过“医联体一张床”模式，他可以在社区卫生服务中心就近住院，享受和三甲医院同等的医疗服务，大大提高了就医体验。

还有一位老年患者表示，通过家庭医生签约服务，他可以定期接受健康检查和随访，及时了解自己的健康状况。而且家庭医生还会根据他的健康评估报告提供个性化的健康指导，让他能够更好地管理自己的健康。

上海市第七人民医院通过创新服务模式、特色诊疗项目和全程健康管理，为社区居民提供了便捷、专业、连续的医疗服务。医院的中西医结合特色和社区医疗服务不仅提升了患者的就医体验，也进一步推动了区域医疗的发展。