免疫细胞治疗时机关键！系列一：结直肠癌患者治疗后5年长期缓解
免疫细胞治疗时机关键！系列一：结直肠癌患者治疗后5年长期缓解
结直肠癌是全球第三大癌症，也是第二高发死亡率癌症。尽管现阶段健康筛查降低了发病率和死亡率，但约有25%的结直肠癌患者在确诊时已经为晚期。因此，迫切需要开发有效的治疗策略来改善生存机会。本文将介绍免疫细胞治疗在结直肠癌治疗中的应用，包括三种主要的免疫治疗技术，并通过两个临床案例展示其有效性。
结直肠癌（Colorectal cancer）是全球第三大癌症，也是第二高发死亡率癌症，迫切需要新的治疗策略1。尽管现阶段健康筛查降低了发病率和死亡率，但约有25%的结直肠癌患者在确诊时已经为晚期，然而在癌症早期患者中，将近25%-50%的患者会发生转移2。非转移患者透过手术切除和全身放化疗后5年生存率为40%，而转移性结直肠癌的患者5年生存率仅为20%左右3。因此迫切需要开发有效的治疗策略来改善生存机会。
免疫系统是体内对抗癌症的重要关键，然而，病人在经过持续的化放疗，或是到了癌症后期，身体的免疫系统都会低下。因此，最佳的治疗时机应在化放疗前，或是免疫系统健全时，即规划收集健康免疫细胞进行靶向培训制备。如此的治疗方案才能获得最佳免疫治疗效果。
免疫治疗的目的是用免疫细胞去靶向肿瘤细胞，达到消灭肿瘤的目的，目标是建立有长期抵抗力的记忆性免疫反应。免疫细胞靶向病原细胞，需要经过三个步骤：i）辨识抗原 -这主要是免疫细胞中的树突状细胞（DC）的功能，ii）刺激抗原特异性T细胞 –如GIMI的EIE体外培养CTL（杀伤T细胞）技术，iii）体外扩增肿瘤靶向T细胞。GIMI研究院开发的技术包括了DC疫苗，EIE肿瘤特异T细胞，以及CAR-T细胞靶向治疗 （后者为直接进行基因改造T细胞靶向病原细胞，可跳过DC与CTL培训步骤）。
以下将相关技术稍作介绍：
1）Engineered Immune Effecter Cells (EIE)- CTL细胞疗法：是利用患者自身的免疫细胞，以特定抗原刺激，于体外培养出具辨识特异性抗原能力的T细胞，制成高纯度、专一辨识以及具杀伤特异性之T细胞制剂。然后将T细胞制剂输注至患者体内，提高特异的免疫反应，达到治愈的目的。EIE细胞治疗副作用低，应用范围广，可治疗病毒、真菌感染以及癌症等。EIE可重复制备多次输注。
2）DC疫苗疗法：树突状细胞（DC）疫苗疗法，是一个间接的免疫细胞疗法，首先分析确认肿瘤抗原，构建多肽片段或肿瘤细胞抗原，再把制备的DC加载特异性抗原，进行皮下注射。DC疫苗能启动自体免疫系统（包括T，B细胞），对癌细胞产生抗体与免疫细胞反应，并诱导记忆型毒杀T细胞，攻击特定的靶抗原(癌细胞)，同时形成记忆免疫细胞巡查全身，激发体内先天性及后天性免疫机制对抗癌症。
3）CAR-T细胞疗法：CAR-T技术是近年来快速开展的基因修改T细胞技术，涉及T细胞收集，CAR基因转入，进行直接靶向肿瘤细胞的T细胞治疗方案。CAR-T细胞治疗血液肿瘤效果显著，对实体瘤的应用还需更多的改良与临床验证。
深圳市免疫基因治疗研究院已经展开肿瘤相关的抗原特异性免疫淋巴细胞技术，进行治疗癌症的安全性和有效性临床研究（NCT03535246）。在这项研究中，参与者的外周血单核细胞被收集用于抗原特异性T细胞制备。然后，称为工程免疫效应细胞（EIE）的抗原特异性T细胞，可通过静脉注射体内靶向识别癌细胞进行治疗。
GIMI研究院的EIE靶向T细胞与DC疫苗的免疫治疗技术，在实体瘤的临床应用上，已有许多成功案例。在此分享两例超过5年以上缓解病例：
临床案例一：
一位56岁男性患者，在2019年3月确诊直肠癌三期pT4aN1bMB，进行腹腔镜直肠前切除术。术后化疗巩固，立即规划进行多种免疫细胞联合治疗。患者首先进行肿瘤基因分析，获得肿瘤新抗原（Neoantigen) 的信息后，进行新抗原特异EIE细胞制备，输注后无不良反应。Neoantigen是由肿瘤细胞突变基因编码分析后，获得的新生抗原组成，主要由基因点突变、删除突变、基因融合等产生的与正常细胞表达不一样的新的异常蛋白。简单来说肿瘤新抗原就是依照个别患者，针对肿瘤客制化设计出来的抗原片段，利用这组肿瘤新抗原进行刺激免疫系统，能更有效的靶向自身肿瘤。其次，也根据患者术后肿瘤白片免疫组化染色结果，确认肿瘤相关抗原，用来刺激T细胞，制备EIE细胞。患者第一次免疫细胞治疗是在化疗疗程结束2个月后，输注抗原特异EIE进行治疗。后续观察稳定无复发，同时注射抗原特异性DC疫苗，以及 Neoantigen DC疫苗做巩固治疗。后每年多次回访。从术后化疗一疗程后，定期影像检查，期间做过一次息肉切除，经过5年，如今稳定维持无复发。
图：患者免疫细胞治疗时间轴
图：患者肿瘤生化指标曲线
临床案例二：
一位72岁男性患者，在2019年3月确诊结肠癌三期pT3N1cM0，进行右半结肠癌根治手术。术后恢复良好，经手术后常规化疗巩固，化疗结束后即进行免疫细胞治疗。患者采用基因修改的肠癌细胞作为靶向抗原，刺激DC培训EIE，治疗后一个月患者分别做了血检、尿检以及粪检，检测报告皆无异常。EIE后三个月患者影像学检测无异常，检查血清中肿瘤生化指标AFP、CEA、CA19-9，检测值均在正常范围内。三个月之后患者用融合DC疫苗继续巩固。从检测数据发现，患者在EIE以及DC疫苗使用后，体内针对大肠癌的特异性T细胞就被激活，且维持固定水平，T细胞维持特有的记忆性反应，在一年后仍然能测到，至今已经5年，患者仍然稳定无复发。
图：EIE及DC疫苗输注后体内特异性免疫细胞反应
结语：
结直肠癌是发生于消化道中的恶性肿瘤，一般结直肠癌被检测出来通常都三期了，说明肿瘤已穿透腹膜，或已侵入其他脏器，术后复发率高，但在临床上只要超过5年无复发，则稳定生存率可大大提升。两个案例患者皆在手术化疗后，在肿瘤负荷最小情况下进行抗原特异性免疫细胞治疗。大量的研究证实EIE细胞输注是安全有效的，毒杀型T淋巴细胞是抗肿瘤免疫中最主要的效应细胞，控制原发性肿瘤后，会有部分EIE转变为记忆型EIE，当癌细胞再次复发时，记忆型EIE可以快速增殖以控制癌细胞增生。同时搭配DC疫苗多重巩固，能够高效减缓和阻止癌细胞扩散，从内在消除癌细胞对患者生命之威胁，使患者在长时间内达到稳定生存目标。
参考文献：
1.Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021.
2.Pinsky PF, Doroudi M. Colorectal Cancer Screening. Jama. 2016;316:1715.
3.Loupakis F, Cremolini C, Masi G, Lonardi S, Zagonel V, Salvatore L. et al. Initial therapy with FOLFOXIRI and bevacizumab for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2014;371:1609–18.