乙肝健康管理全指南：从诊断到治疗再到预防

乙肝健康管理全指南：从诊断到治疗再到预防

乙型肝炎（简称乙肝）是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏疾病，可导致急性和慢性感染。本文将详细介绍乙肝的健康管理，包括乙肝的定义、常规检查、治疗方案、管理指南和预防措施等内容。

什么是乙肝？

慢性乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝脏疾病。乙肝的诊断主要通过检测血液中的乙肝病毒标志物，包括乙肝五项指标：HBsAg（表面抗原）、抗-HBs（表面抗体）、HBeAg（e抗原）、抗-HBe（e抗体）和抗-HBc（核心抗体）。

乙肝的常规检查

乙肝五项分析指标

病毒学检查

• 表面抗原（HBsAg）及抗体（抗-HBs）
• e抗原（HBeAg）及抗体（抗-HBe）
• 核心抗原（HBcAg）及抗体（抗-HBc）
• 乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）：<103 copy/ml

肝功能检查

• 丙氨酸转移酶（谷丙转氨酶）（ALT）：<50 U/L
• 天门冬氨酸转移酶（谷草转氨酶）（AST）：<50 U/L
• 碱性磷酸酶（ALP）：30-90 u/L
• 谷氨酰转移酶（G-GT）：<40 U/L
• 乳酸脱氢酶（LDH）：90-245 U/L
• 总蛋白（TP）：60-80 克/L
• 白蛋白（A）：40-55 克/L
• 球蛋白（G）：0-30 克/L
• A/G：1.5-2.5:1
• 血清总胆红素（T-Bil）：1.71-17.1 umol/L
• 直接胆红素（D-Bil）：<3.4 umol/L
• 总胆固醇（Ch）：2.86～5.98 mmol/L
• 胆碱酯酶（CHE）：4000～10000 U／L
• 凝血酶原活动度（PTA）：75%～100%

病毒学指标的意义

• 表面抗原（HBsAg）阳性：感染HBV的指标，或为病人，或为HBsAg携带者，是传染性指标之一。
• 表面抗体（抗-HBs）：说明曾感染过HBV，且多以清除，常见于接种疫苗后或急性乙肝恢复期。
• e抗原（HBeAg）：是病毒复制的指标，提示传染性较大，若HBeAg阴性、抗-HBe阳性说明传染性明显降低，预后较好。
• 核心抗原（HBcAg）：阳性表示HBV在复制，且HBsAg含量高且HBeAg阳性。
• 核心抗体（抗-HBc）：不是保护性抗体，而是反映HBV感染的指标。IgM抗-HBc只存在于急性和慢性肝炎急性发作期。IgG抗-HBc低滴度为过去感染的标志；高滴度提示活动性复制。

重要酶学指标的意义

• 谷丙转氨酶（ALT）：参考值为小于40单位，诊断肝细胞实质损害的主要项目，其高低往往与病情轻重相平行。
• 天门冬氨酸转氨酶（AST）：在诊断肝炎方面与ALT相似，在一般情况下，其升高幅度不及ALT，如果AST值高于ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。
• 谷氨酰转移酶（G-GT）：健康人血清中G-GT水平甚低（小于40单位），急性肝炎恢复期唯独G-GT未复原提示肝炎未痊愈，反复波动在较高水平，提示肝炎慢性化。

谁需要治疗？

不论是大三阳还是小三阳，有以下情况者均需治疗：

• 肝功能异常
• 有明显的肝炎症状：乏力、厌食、黄疸、肝区隐痛不适等
• HBV DNA > 103 copy/ml

如何治疗？

乙型肝炎治疗目标

• “理想的”最终目标：减少并发症，延长生命
• “理想的”疗效终点：HBsAg消失，HBV DNA清除，肝功正常
• “现实的”疗效终点：e抗原转换（e抗原阳性者），HBV DNA抑制，肝功正常。缓解、减轻临床症状。阻止或延缓发展为肝硬化，减少HBV相关性肝癌的发生率。改善患者的生活质量，延长生存期。

乙型肝炎治疗原则

• 改善症状，恢复肝功能
• 抗病毒
• 抗肝纤维化，延缓肝硬化的发生
• 预防和监控肝癌
• 无症状携带者无需抗病毒治疗

乙型肝炎的治疗方法

• 抗病毒

• 干扰素：

• 普通干扰素：运德素、赛若金,安达芬,安福隆,远策素，罗扰素。用法：直接肌肉或皮下注射。30～50μg/次，皮下或肌内注射，每天1次，连用4周后若有效改为隔日1次，疗程4～6个月，可根据病情延长疗程至1年。

• 长效干扰素：佩乐能、派罗欣。用法：每周给药一次，需要连续注射5～8周，然后检测乙肝各项指标，有效可以继续注射，不过此时剂量要减半或者减至1/4，这要根据注射者使用的剂量确定。长效干扰素在注射时，48周为一个疗程。

• 核苷类似物：

• 拉米夫定：抑制病毒的药物，并不能清除乙肝病毒。不用于儿童。若提高机体对HBV特异性免疫反应，可以考虑联合应用胸腺肽、治疗性疫苗及高效价乙肝免疫球蛋白等。推荐剂量为每日1次，每次100mg，饭前或饭后服用均可。疗程对于HBeAg阳性的病人，建议应用本品治疗至少1年，且在治疗后发生HBeAg血清转换(即HBeAg转阴、HBeAb阳性)，HBV DNA转阴，ALT正常，经过连续2次至少间隔3个月检测确认疗效巩固，可考虑终止治疗。对于HBeAg阴性病人，尚未确定合适疗程，在发生HBsAg血清转换或治疗无效(HBV DNA水平或ALT水平仍持续升高)者，可以考虑终止治疗。

• 阿德福韦酯：尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。乙型肝炎病毒活动复制和血清氨基酸转移酶持续升高的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。成人（18～65岁）推荐剂量为每日1次，每次10mg，饭前或饭后口服均可。治疗的最佳疗程尚未确定。勿超过推荐剂量使用。患者应当定期监测乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月1次。

• 恩替卡韦：成人和16岁以上青年口服本品，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治疗时病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者为每天一次，每次1.0mg(0.5mg两片)。本品应空腹服用（餐前或餐后至少2小时）。

• 替比夫定：成人和青少年（≥16岁）治疗慢乙肝推荐剂量为600mg，每天一次，口服，餐前或餐后均可，不受进食影响。最佳治疗疗程尚未确定。

• 调节免疫

• 胸腺肽

• 苦参素

• 猪苓多糖加乙肝疫苗

• 保肝降酶

• 甘草酸制剂

• 苦参碱

• 联苯双酯

• 垂盆草

• 葡醛内酯

• 硫普罗宁

• 多烯磷脂酰胆碱

• 水飞蓟素

核苷类似物发生病毒耐药变异情况

• 拉米夫定：根据已公布的拉米夫定初治患者的关键性临床试验数据计算的1~5年累积耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%和70%；
• 阿德福韦酯：根据已公布的阿德福韦酯初治患者的关键性临床试验数据计算的HBeAg阴性患者1~5年累积耐药发生率分别为0%、3%、11%、18%和29%；
• 恩替卡韦：根据已公布的恩替卡韦初治患者的关键性临床试验数据计算的1~5年累积耐药发生率分别为0.2%、0.5%、1.2%、1.2%与1.2%；
• 替比夫定：根据已公布的替比夫定初治患者的关键性临床试验数据计算的第1与第2年累积耐药发生率分别为4%与22%。

慢乙肝抗病毒建议

慢性乙型肝炎的管理指南

当医师考虑给予患者抗病毒治疗前，全面评估和充分沟通是必须的。当患者体内存在病毒复制、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常不必治疗。若轻度异常应排除进展期肝纤维化或肝硬化患者。肝纤维化或肝硬化患者需要接受密切随访，每3~6个月接受肝细胞癌相关检查。在抗病毒治疗之前，存在HBV复制和ALT升高的患者，以及年龄大于40岁而ALT处于正常高限(ULN)水平的患者，应接受肝组织活检。

在治疗过程中，应对患者的ALT和(或)HBV DNA至少每3个月监测一次，如果应用阿德福韦治疗，还应监测肾功能。在干扰素治疗过程中对不良反应的监测是必须的。

在治疗结束后的最初3个月内，患者应每月监测1次ALT和HBV DNA水平，以便早期发现复发。对于肝硬化和HBeAg、HBV DNA仍为阳性的患者，随后每3~6个月监测1次，以观察病毒学应答情况。对于无应答的患者，应进一步监测乙肝标志物以确定延迟应答情况，并计划当出现治疗指征时再行治疗。

应用普通干扰素进行抗HBV治疗时，HBeAg阳性患者的疗程为4~6个月，HBeAg阴性者疗程至少为1年。应用长效干扰素进行治疗，HBeAg阳性患者的疗程至少为6个月，HBeAg阴性患者的疗程为12个月。HBeAg阳性和阴性的患者均可接受胸腺肽α1治疗，疗程为6个月。

当应用口服抗病毒药物进行治疗时，HBeAg阳性患者出现HBeAg血清学转换后，分别检测HBV DNA 2次均为阴性，每次至少间隔 6个月，则可终止治疗。HBeAg阴性患者的疗程尚不明确，但如果检测3次且每次间隔6个月，均提示HBV DNA阴性，则可以考虑不继续治疗。

育龄期妇女应接受以干扰素为基础的治疗，而且不鼓励在干扰素治疗期间妊娠。若妊娠妇女仍须口服抗病毒药物，可选择应用B类药物。当人类免疫缺陷病毒(HIV)感染而无需抗逆转录病毒治疗的患者合并HBV感染时，可考虑阿德福韦、替比夫定或干扰素(当CD4细胞>500 cells/ml时)治疗。若HIV感染需要治疗，则替诺福韦单独治疗或拉米夫定联合替诺福韦治疗，亦是积极抗逆转录病毒疗法的一部分。

对于核苷类似物耐药者的处理：

• 拉米夫定耐药可加用阿德福韦酯，也可换用恩替卡韦。
• 从未用过拉米夫定的患者对阿德福韦酯耐药可加用或换用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦。
• 对替比夫定耐药可加用阿德福韦酯。
• 对核苷类似物耐药，干扰素是一种选择。

如何预防？

疫苗预防

• 乙肝疫苗可以引起乙肝吗？乙肝疫苗的正确使用方法是什么?
• 接种疫苗后不产生抗体该怎么办?
• 如何判断乙肝抗体达到免疫标准？
• 接种疫苗后多长时间需要再次接种?
• 意外接触乙肝病毒者如何打乙肝疫苗?
• 乙肝患者有没有必要打乙肝疫苗？
• 乙肝疫苗注射后有什么副作用?
• 哪些人群不宜接种乙肝疫苗？
• 接种乙肝疫苗有哪些禁忌？

阻断母婴传播

• 乙肝患者能生育吗？
• 母亲是大三阳怎么办？
• 母亲是小三阳怎么办？
• 父亲为乙肝患者怎么办？
• 患乙肝的母亲能母乳喂养吗？

避免医源性传播