医保支付方式改革升级，国家医保局直播解读2.0版方案
医保支付方式改革升级，国家医保局直播解读2.0版方案
2024年8月3日-4日，国家医保局组织了3场按DRG/DIP付费2.0版分组方案政策解读会，针对医疗机构和医务人员关注的热点问题进行了深入解读。此次解读会是国家医保局首次以视频直播方式对支付方式改革政策进行专题解读，旨在加强交流沟通，增进理解和互信，推动改革纵深发展。
“一手拿听诊器，一手拿计算器”“医生不敢接收疑难杂症病人”……
2024年8月3日-4日，曾引发医务人员广泛讨论的尖锐问题被拿到了国家医保局组织的3场按DRG/DIP付费2.0版分组方案政策解读会上（人民日报客户端，2024）。
图源：人民日报客户端
自2019年按DRG（按病组）/DIP（按病种）付费1.0版分组方案落地实施以来，这项政策对医疗机构产生了重大影响。因为工作的复杂性，在政策实施过程中，出现了医疗机构相关工作人员理解不够深入、执行遇到困难的情况（国家医保局公众号，2024）。
因此，此次2.0版分组方案发布后，国家医保局十分重视政策的解读、培训工作。
解读活动邀请了有关政策制定者及地方医保部门、医疗机构负责人、临床一线医生、有关研究机构代表等深入交流。
与会专家围绕医保医疗协同改革、DRG2.0版分组方案和DIP2.0版病种库等内容进行了详细解读，介绍了DRG及DIP2.0版分组调整的规则、程序、重点，以及医疗机构高度关注的特例单议机制、意见收集机制、协商谈判机制、医保预付金、数据工作组等配套机制。
专家们还介绍了地方医保支付方式改革的实践经验、医疗机构精细化管理，以及医保医疗改革协同等内容，回应了“住院15天被出院”“特例单议如何公开透明”“DIP点值跌跌不休”“支付方式改革背景下保障罕见病充分治疗”等热点问题。
“本次系列的解读会是国家医保局开门办医保的一次尝试，是我们首次以视频直播的方式，对支付方式改革的政策进行专题解读，目的是为了更好地解读医保支付方式的有关政策，宣传医保支付方式改革工作，加强交流和沟通，增进理解和互信，推动改革纵深发展。”首场直播的主持人、国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。
图源：国家医保局解读会直播回放截图
国家医保局医保中心副主任王国栋在直播现场表示，此次新发布的2.0版分组方案是医保、医疗协同发展的缩影。
“尊重临床、服务临床、引导临床”是2.0版分组方案制定的目标。黄心宇以DRG2.0版分组的制定过程为例解释说：“DRG分组基于临床的实际，我们把资源消耗相近、诊断操作程度相似的疾病分到一组，在这个过程中，我们需要临床的专家提供意见，然后再通过大数据验证，验证结束后再和专家沟通，这是DRG分组产生的流程。”
据了解，DRG2.0版分组共收集了2020年以来78个城市的5371万条病例数据。DIP2.0版分组则收集了2020年以来91个城市近4787万条病例数据。
DRG/DIP支付方式主要改变了医保基金对医院的支付模式，而非患者对医院的付费模式。过去医保基金按项目支付模式，对老百姓诟病的大处方、大检查等过度医疗行为缺乏从医保支付层面的监管。
“支付方式的改革会让激励方式从费用最大化转向费用最小化。”复旦大学卫生经济学教研室主任、博导应晓华在直播中说，在这种情况下，医院的经营理念会从规模化转向成本控制。
图源：国家医保局解读会直播回放截图
经营理念变成成本控制后，有些医院的医生出现了“一手拿听诊器，一手拿计算器”的问题。
北京协和医院呼吸与重症医学科副主任医师张婷说，这表现了部分临床医生对DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起计算器，是因为临床医生担心收治某个病人背后医疗行为的付费，和DRG分组规定的付费相比，我们到底是亏了还是赚了”。
“如果DRG支付方式改革没有跟科室或者个人的绩效直接挂钩的话，我想大家的顾虑会少很多。”张婷表达了一线医务人员的真实想法。
对此，黄心宇说：“在支付方式改革过程中，我们反对和医生直接挂钩，这项制度设计的初衷就是让医生该怎么看病就怎么看病，只要规范诊疗，对医生是最有利的，对病人的影响则是潜移默化的，而不是直接的。”
北京大学人民医院医保办主任王茹在解读会上也表示，“医疗机构的主要责任是治病救人，是提高医疗质量，医院的管理者不应该只关注盈亏，更不能让医生背盈亏。”
图源：国家医保局解读会直播回放截图
应晓华把支付方式改革对医生和病人的影响总结为“两个无感”，即医生无感、病人无感。这“两个无感”也被黄心宇称为改革的目标。
王茹建议，第一，临床医生要能够清晰的了解DRG实际付费的目的，这样才能既满足患者的看病用药价格合理的需要，也满足医生临床治疗最佳方案的要求。第二，作为医院的管理者，要主动作为，做到上传下达，积极向上级部门反馈问题，用数据说话，从而找到最佳答案。
除对“一手拿听诊器，一手拿计算器”的现象进行分析外，国家医保局还在系列解读会中解答了多个重点热点问题。
解读会1：DRG/DIP2.0来了，医院管理者们的工作该怎么干？
解读会2：DRG2.0版分组方案，一线医务人员应关注什么？
解读会3：DIP2.0 版病种库，一线医务人员应该如何理解和应用？