咳出黄色胆汁样痰两年，ERCP手术成功根治

咳出黄色胆汁样痰两年，ERCP手术成功根治

2024年2月，西部战区总医院消化内科汤善宏教授团队在Gastrointestinal Endoscopy杂志上报道了一例罕见病例，一名36岁的男性患者因胆管-支气管瘘引发了长达两年的反复肺部感染，主要表现为持续咳出黄色胆汁样痰。这一病例不仅揭示了黄痰背后的复杂病理机制，还展示了多学科协作在诊断和治疗中的重要性。

患者，男，36岁，主诉咳嗽、咳痰2年，加重9天。患者于2年前受凉后出现间断性咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈时可咳出黄色水样液体，伴有乏力，无畏寒、腹痛腹泻、胸痛、咯血、呼吸困难等，无潮热、盗汗、头晕、意识障碍等不适，期间间断发热，体温37.8 ℃，自行口服“布洛芬、连花清瘟颗粒、甘草片”等药物后，发热可缓解，曾反复多次于多家医院住院进行抗感染及对症治疗，病情好转后出院。此次患者9天前再次出现咳嗽，咳黄痰症状加重，自诉院外磁共振提示：胆管支气管瘘？现为进一步诊治再次来我院就诊，门诊以“胆管-支气管瘘”收入我科。

既往史：自诉童年时期患“肝炎”，已治愈。患者于2012年因交通创伤接受了whipple手术和部分肝切除术。

体格检查：身高1.63 m，体重45 kg。神志清楚，精神差，慢性病容，表情自然，发育正常，营养恶病质。皮肤和巩膜有轻度黄疸，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。上腹部和中腹部有轻度压痛，另见一长约20 cm的手术疤痕。

实验室检查：钙1.68 mmol/L、钠135.2 mmol/L、钾2.77 mmol/L。尿素2.75 mmol/L。视黄醇结合蛋白2.9 mg/L、胆碱酯酶2.6×103U/L、碱性磷酸酶186.6 IU/L、谷草转氨酶14.1 IU/L、直接胆红素17.8 μmol/L、总胆红素36.3 μmol/L、前白蛋白49 mg/L、白球比例0.72、白蛋白25.1 g/L、总蛋白59.9 g/L。淀粉酶167.7 U/L。全血超敏C反应蛋白5.26 mg/L、RBC分布宽度SD值63.7 fL、淋巴细胞计数0.99×109/L、淋巴细胞百分率14.2%、中性粒细胞百分率77.1%、红细胞比容27.0%、血红蛋白浓度87g/L、红细胞计数2.74×1012/L。降钙素原0.66 ng/ml。

影像学检查：胸部计算机断层扫描（CT）显示双肺有散在的絮状阴影，边缘模糊，肺部纹理变粗，双肺有斑块状病变，有实变阴影，提示有肺部感染（图1A）。腹部CT显示胃部分缺失，胆囊不可见，胰头显示不清，手术区周围有结构性变化，术区周围部分有结构性改变，TIPS后改变，肝硬化改变，脾脏肿大，门静脉高压伴侧支循环形成（图1B）。

A：胸部CT显示两肺有散在的絮状阴影，边缘模糊不清；B：腹部CT显示术区周围部分有结构性改变，TIPS后改变，肝硬化改变，脾脏肿大，门静脉高压伴侧支循环形成。

患者入院后给予了抗生素治疗，患者中性粒细胞和C反应蛋白等炎症指标有所下降，但仍咳出黄色胆汁状液体（图2），随后对此液体进行了总胆红素和直接胆红素测定（79.4 μmol/L及39.2 μmol/L）。考虑到患者复杂的病史和术后胃肠道改道的情况，怀疑有胆管-支气管瘘，但在支气管镜下未找到瘘管。于是对患者行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），发现在右肺和肝内胆管之间存在肝内胆管瘘（图3箭头所指部位），最终诊断为胆管-支气管瘘。

图3. 在内镜逆行胰胆管造影术中观察到右侧胆管造影剂漏出（黑色箭头）

治疗团队首先在ERCP下清除胆管内的沉积物样结石。将一根标准的0.035英寸的导丝插入右肝管，并在瘘管的胆管侧推进取石球囊导管，然后进行了ERCP方式进行histoacryl组织胶栓塞术对胆管-气管瘘的联合治疗，为取石球囊导管充气（防止组织胶回流），通过球囊导管将1ml Histoacryl®胶水（B. Braun, Melsungen, Germany）与5%的葡萄糖溶液一起缓慢注入瘘管处。患者在注射过程中咳出白色胶体，进一步证实了胆管-气管瘘的临床诊断，也表明注射部位在瘘管处（图4）。最终，一个塑料支架（7 cm，8.5 Fr）被置入右肝管，胆管造影证实瘘管部位已被封堵（图5）。术后经抗感染、对症等治疗后，患者未再咳出黄色胆汁，肺部感染得到有效控制后出院。

术后3月随访，再次进行ERCP检查，影像学上没有看到胆管-支气管瘘（图6），且患者在截至文章发表之前，未再出现相应症状及并发症。

胆管-支气管瘘是指胆道系统与支气管树的异常连接，常见病因包括先天性支气管胆道疾病、胆结石、外伤、肿瘤和局部感染等。1850年Peacock首次在一名20岁的肝棘球菌病患者身上诊断出这种疾病。在过去，胆管-支气管瘘最常与棘球蚴病（包虫病）相关。随着广泛的侵入性手术和外科干预被用于治疗肝脏病变，其致病因素也发生了改变。

咳胆汁样痰是该疾病的典型症状。由于胆汁在胆道和胃肠系统外有刺激性，可导致坏死性肺炎和严重的肺损伤，建议采用经皮肝穿刺胆管造影或ERCP进行明确诊断，也可采用对比增强MRCP和HIDA（肝胆亚氨基二乙酸）扫描。

胆管-支气管瘘的病因广泛且严重程度各异，因此尚无明确的治疗方法。当有良性病变如脓肿或囊肿时，应在膈肌下进行引流。胆道通常采用非手术治疗，通过内镜逆行胆道引流和塑料或金属支架的置入。如果这些干预措施失败，则可能需要采取更积极的外科手术，如胸廓切开术或肺切除术。如今更常见的是使用微创技术治疗胆管-支气管瘘，包括ERCP或经皮肝穿刺胆道引流。通过优先置入支架引流胆汁，降低总胆管和十二指肠之间的压力梯度，可获得持续良好的结果。将胆汁引流入十二指肠也可减少瘘管的排出量并促进愈合。

这一病例展示了胆管-支气管瘘这一罕见疾病可能引发的复杂临床表现，同时也体现了多学科协作在诊断和治疗中的重要性。通过ERCP手术成功治愈，展示了内镜技术在复杂疾病治疗中的应用。这一病例对于临床医生和普通读者都有重要的启示意义。