Lower for Longer！血脂管理迈向“更早、更长、更稳”

Lower for Longer！血脂管理迈向“更早、更长、更稳”

2023年版《中国血脂管理指南》在高润霖院士的统筹领导下，由国内多学科专家联合参与修订完成。新指南在多个方面进行了重要更新，包括危险分层的细化、新增的血脂管理项目、更严格的目标值设定、对预防的重视、特殊人群的覆盖以及长期达标理念的提出。这些更新将有助于进一步规范我国的血脂管理，指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治。

指南更新背景

我国的血脂管理指南继2016年后再次得到一次更新改版，旨在在新的卫生健康形势下，结合新的医疗进展，进一步规范我国的血脂管理，指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治。
国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，在高润霖院士的统筹领导下，国内多学科专家联合参与，发布《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称《指南》）。

指南修订的基本原则

新指南强调中国人群的血脂管理现状急需改善

• 2023版《指南》新增了“血脂异常流行特征”这一章节，体现对ASCVD疾病负担的重视。
• 2018年≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%，相比2015年有所上升，其中高TC血症（TC≥6.2 mmol/L）患病率的增加最为明显，而治疗率、达标率较低。中国人群的血脂管理现状亟须改善。

危险分层更细化——“超高危”正式写入中国指南

• 《指南》指出，总体风险评估是血脂干预决策的基础。
• 推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。
• 2023版《指南》更新，按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层。

注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ACS：急性冠脉综合征；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TC：总胆固醇；CKD：慢性肾脏病；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。
危险因素的水平均为干预前水平。*：危险因素包括吸烟、低 HDL-C、年龄≥45/55岁（男性/女性）。＜40岁的糖尿病患者危险分层参见特殊人群糖尿病部分

ASCVD的干预靶点新增Lp（a）

• 首次将Lp(a)纳入血脂管理项目，以300 mg/L为切点。

目标值更严格——超高危“14且50靶标”正式写入中国指南

注*：合并糖尿病的ASCVD高危患者血脂目标参见特殊人群中糖尿病章节
非HDL-C目标水平=LDL-C+0.8 mmol/L

更重视预防——新增“颈动脉粥样斑块”为靶器官损害因素

强调全周期覆盖中国特殊人群

• 2023版《指南》新增了妊娠、儿童及青少年人群；并且高龄老人定义为≥75岁。
• 特殊人群其血脂代谢状态及对药物治疗反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。

指南进一步细化达标策略

• 生活方式是基础，他汀治疗为基石，联合降脂是趋势。
• 重申他汀类药物是降脂和抗ASCVD的基石，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
• 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。
• 新版《指南》尚补充了基线LDL-C水平较高（服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L）且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗之新的策略。
• 定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案。

更重视长期——首次推崇“长期达标理念”

• 最新血脂管理概念：从“Lower is better“上升为“Lower for Longer”——更早、更长、更稳的血脂达标。

上市/未上市的新型降脂药物值得期待

• 新型PCSK9抑制剂。
• 国产一类新药胆固醇吸收抑制剂：海博麦布。
• ω-3脂肪酸：大剂量高纯度鱼油能降低ASCVD患者不良心血管事件的发生。
• 小干扰RNA：小干扰RNA降胆固醇药物可持久的抑制肝脏内PCSK9的合成。英克司兰每6个月注射一次，可使LDL-C在18个月内降低约50%。其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久。
• 其他新型降脂药物（见下表，目前均未在我国上市）。

来源：中国医学论坛报今日循环