降压药联用新发现：ACEI和ARB合用或不增加肾损伤风险

降压药联用新发现：ACEI和ARB合用或不增加肾损伤风险

大家还记得学生时代我们被告知不能将ACEI和ARB一起使用吗？主要是2013年发表在NEJM的VA NEPHRON-D研究结果也支持了这一点，认为联合使用这两种药物会增加AKI和高钾血症的风险。然而，最近的研究却给了我们新的启示，也许联合用药并不一定会造成不良结果。这不禁让我们对这个话题有了新的思考，未来的研究可能会颠覆我们的认知哦！一起来看看这些新的发现吧！

ACE抑制剂：

这些药物能阻止血管紧张素I转化为血管紧张素II（一种强效的血管收缩剂），从而降低血压并减少心脏的负担。

ARBs：

这些药物通过阻断血管紧张素II受体来防止其发挥作用，这同样能够导致血管扩张和血压降低。

双重阻断的原理：

结合使用ACE抑制剂与ARBs旨在提供更全面的肾素-血管紧张素系统抑制，这可能会带来更好的血压控制和肾脏保护效果，特别是在患有糖尿病肾病的患者中。

即使在学理上很有道理，我们从学生时代就被告知不能将ACEI和ARB一起使用。主要是因为，VA NEPHRON-D研究中发现联合使用这两种药物相比单一药物，AKI（急性肾损伤）和高钾血症的发生率更高，试验因此被提前终止。没想到在2024年，这个话题又重新引起关注，就像现在的SGLT2抑制剂和KERENDIA（finerenone）一样，初期肾功能的下降被视作一种有益的校正指标。学者们回过头来检视这些数据，发现合并使用引起的肾功能下降，以前被认作是AKI，现在对照SGLT2的结果后，再想一想，好像又不一定是这样子的情况，未来的新研究可能会挑战不能并用的结论。

SPRINT试验中，严格控制血压导致eGFR（估算肾小球滤过率）最大幅度下降，这到底是单纯的血流动力学效应呢？还是血压下降后肾脏压力减小导致的？还是肾脏本身受到损伤？后来的研究发现肾损伤的指标并没有增加，甚至有部分肾损伤指标减少。

回顧NEJM VA NEPHRON-D研究中的事後分析，雖然聯合使用ACEI和ARB的AKI發生率高於單藥治療組，但在尿液生物標誌物中並未顯示與腎損傷相關的趨勢，反而隨機分組一年後，YKL-40水準較低，暗示可能的益處。這個結果表明，VA NEPHRON-D試驗中所觀察到的AKI事件可能是腎小球血流動力學變化所引起的，而非實質性腎損傷。

事實上，發生AKI的治療組患者比未發生AKI的患者更可能達到研究的主要終點，包括CKD進展、腎衰竭或死亡（HR，1.78；95% CI，1.34-2.26；P < 0.001）。然而，單藥治療的AKI患者比接受聯合治療的AKI患者更不容易恢復腎功能，且在30天內死亡的可能性更高。數據顯示，AKI事件後，聯合治療組達到研究主要終點的風險並未顯著增加（風險比，1.05；95% CI，0.83-1.32；P = 0.70）。

另外在2022年發表的統合分析本研究納入了8篇RCT文章，總計1,893例糖尿病腎病變患者。系統綜述與分析結果顯示，對於糖尿病腎病變患者，ACEI與ARB的聯合使用相比單一使用，顯著降低24小時蛋白尿、收縮壓及舒張壓。在安全性方面，除了血清鉀（平均差異 = 0.1）顯示出顯著差異外，血清肌酸酐、肌酸酐清除率及不良反應發生率並未顯示顯著差異。此統合分析中納入的8篇研究表明，對於糖尿病腎病變患者，ACEI與ARB聯合治療比單一治療更為有效，且具有更高的安全性。

總的來看，這些數據引發了疑問：聯合使用ACEI和ARB是否真的導致更高的不良腎臟結果？

VA NEPHRON-D研究可能反映了腎病學中的一個反覆出現的問題，那就是不完善的生物標誌物限制了對新療法的評估。在缺乏可靠損傷標誌物的情況下，我們面臨著放棄潛在治療進展的風險，尤其是當治療具有降低GFR的急性生理效應但長期可能導致腎保護的情況下。不幸的是，這種情況在腎病學中非常常見，有時在CKD治療初期GFR的急性下降可能反而是一種有利的反應信號。