蛛网膜下腔出血教学查房
蛛网膜下腔出血教学查房
蛛网膜下腔出血是一种严重的神经系统疾病，其诊断和治疗需要专业的医学知识和临床经验。本文通过一个具体的病例教学查房记录，详细介绍了蛛网膜下腔出血的诊断过程、临床表现和治疗方案，并对相关医学知识进行了简要介绍，具有较高的参考价值。
病例资料
主诉
“反复头痛、头晕6天，加重1天”
入院时间
2014年09月14日09:09
病史特点
- 病程短，急性起病。
- 患者自述6天前，饮白酒1斤后，次日于打喷嚏后出现剧烈头痛，表现为双侧颞枕部爆烈样疼痛，持续性头痛阵发性加重，伴头晕、乏力，无呕心呕吐，无畏寒发热，无大小便失禁。到所诊治疗（具体不详），自诉服用药物后好转，药效过后再次出现上述症状。3天前到镇医院治疗，具体治疗方案、用药不详，病情无缓解。1天前，患者感头痛加重，伴头晕、乏力、呕心，无呕吐，为进一步治疗来我院，患者自患病以来，精神差，食欲、睡眠可，病前无外伤史。
既往史
10余年前因“腰椎间盘突出”行腰椎间盘手术。
6年前患者因干活用力出现椎间盘移位，再次手术。
1年前因饮酒后出现头痛，到我院住院治疗好转，（家属诉当时CT提示“脑梗塞”未见报告及CT片）。
吸烟史：20支/天。
饮酒史：半斤白酒/天。
余未问及特殊病史。
查体
T36.6℃P68次/分R20次/分BP141／94mmHg
专科查体：
呼之能应，吐词清晰，时间、地点定向力、计算力正确，烦躁不安，双瞳等大等圆D=3mm，对光反射灵敏，眼球运动到位，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧痛觉对症存在，深感觉检查正常，双侧腱反射（++），双侧巴氏征（-）。颈阻可疑阳性，双下肢克氏征（+）。
辅助检查
（一）头颅CT
大脑镰上份密度略高，边界欠清，左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许条状高密度影，提示蛛网膜少许出血所致，请结合临床。脑干右侧可疑小片状稍低密度影。右侧额颞部内板下可疑薄层稍高密度影，不排除硬膜下血肿所致。
（二）头颅CTA+颈部CTA
头颅CTA：颅内左侧椎动脉细小，颅内椎基底动脉稍迂曲，胸部及颈部动脉轻度粥样硬化，以左侧颈内动脉起始处危重，左侧大脑中动脉外侧列段起始处见血管发出部稍膨大，且彭大处见数条小血管分支发出。
颈部CTA：胸腺密度稍高。
（三）腰椎穿刺术
患者脊柱外伤后有钢板未取出，未行腰穿
患者除电解质标本回示钾3.37mmol/l(3.5-5.5mmol/l)，脑电图、心电图、腹部彩超，肝肾功、血常规、凝血功能、血气、大小便常规等相关检查均正常。
诊断
（一）定位蛛网膜下腔
（二）定性
1.头痛待诊
（1）自发性蛛网膜下腔出血可能性大
动脉瘤破裂出血？
动静脉畸形破裂出血？
其他？
依据：患者中年男性，有剧烈头痛病史，头颅CT提示：左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许状稍高密度影，提示：蛛网膜下腔少许出血所致。查体：颈阻可疑阳性，双下肢克氏征（+）。故考虑，需完善头颈部CTA等相关检查后明确诊断。
2.高血压病？
既往未发现高血压，入院时血压稍高，需考虑，待进一步检测血压。
鉴别诊断
高血压脑出血患者头痛剧烈，入院时血压高，但头颅CT未见脑实质出血，故不考虑。
治疗经过
2014.09.14
入院立即予病危护理、吸氧、心电监护、血氧饱和度检测，畅通呼吸道。急查血常规、肾功、电解质、心肌酶谱、心电图、血气分析等辅查。予吡拉西坦营养脑细胞、萘普生止痛，尼莫地平预防脑血管痉挛、甘露醇控制颅内压、氨基己酸止血、苯巴比妥镇静、麻仁软通便，口服氯化钾补钾等对症支持治疗。患者生命体征平稳。密切观察患者瞳孔、意识以及病情变化。
2014.09.15
患者诉头痛稍有缓解，大小便正常。根据患者头颅CT结果急请脑外科会诊，考虑：自发蛛血，建议进一步CTA检查。遵医嘱执行。
2014.09.16
患者诉头痛较入院时有所缓解，但仍感头痛。遵医嘱予以高乌甲素注射液止痛，尽快完善腰穿，排除颅内感染，患者头颈部CTA检查完成，未见活动性出血，继续目前治疗，嘱患者绝对卧床休息，避免用力咳嗽、排便。
2014.09.17
患者精神较前好转，食欲、睡眠可，头痛好转，二便正常。患者补充病史说脊柱外伤后有钢板未取出，暂缓腰穿。现患者病情有所好转，继续目前治疗。
2014.09.19
患者食欲、睡眠可，大小便正常。停病危，下病重。停尼莫地平20mg泵入，改用尼莫地平缓释片60mgbid，余治疗继续。
蛛网膜下腔的解剖位置
人脑的表面有三层被膜:硬脑膜、蛛网膜、软脑膜
蛛网膜是一层及其菲薄的膜，因其上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙，称蛛网膜下腔。
相关医学知识问答
- 蛛网膜下腔出血的概念、病因、临床表现、护理措施。
- 脑膜刺激征分为哪几种，怎么检查。
- CTA检查及注意事项。
- 为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血？腰穿后注意事项，脑脊液作用以及循环途径。