甲硝唑、奥硝唑、替硝唑，硝基咪唑三兄弟究竟有啥区别？

甲硝唑、奥硝唑、替硝唑，硝基咪唑三兄弟究竟有啥区别？

硝基咪唑类药物是治疗原虫和厌氧菌感染的重要药物，自临床应用以来，耐药株很少发生。其抗厌氧菌作用机制为：药物进入厌氧菌体内，其硝基被还原，生成亚硝基和咪唑基团等物质，使DNA链氧化断裂，细菌死亡；也可抑制阿米巴原虫的氧化还原反应，使原虫氮链发生断裂；此外，还有较强的杀灭滴虫的作用，但其作用机制未明[1]。

目前用于临床的硝基咪唑类药物主要有甲硝唑（metronidazole）、替硝唑（tinidazole）和奥硝唑（ornidazole），现笔者从抗菌谱、药代动力学、给药方案、安全性、注意事项来区分它们。

抗菌谱

甲硝唑早年用于治疗原虫感染如滴虫病、阿米巴原虫及贾第鞭毛虫等，至20世纪60年代被发现对厌氧菌具有强大的抗菌作用后，广泛用于治疗厌氧菌感染，至今仍为厌氧菌感染的首选药物[2]。

其与替硝唑、奥硝唑在抗菌谱的相同点包括：

1)对脆弱拟杆菌等杆菌属、梭菌属、消化链球菌、韦荣球菌属、加得纳菌等厌氧菌具有高度抗菌活性。

2)对滴虫、阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、麦地那龙线虫等病原体具有良好活性。

3)对微需氧菌、幽门螺旋杆菌有抗菌活性。

区别：替硝唑、奥硝唑的体内外抗厌氧菌及原虫的活性较甲硝唑高，起效时间快，且毒副作用比甲硝唑低。

药代动力学

硝基咪唑类药物口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达到有效浓度。组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均达有效浓度[1-3]。

表1 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的药代动力学特点

给药方案

本类药物属于浓度依赖型抗菌药物，PK/PD参数为Cmax/MIC和AUC0-24/MIC，甲硝唑对于脆弱拟杆菌AUC0-24/MIC≥70时可获得良好的临床和微生物学疗效。目前甲硝唑仍然为每日给药多次，但近期有文献报道建议该类药物减少给药次数或单次给药。

表2 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的给药方案[2]

安全性

甲硝唑的不良反应以胃肠道反应最常见，长程治疗者消化道反应可高达15%，严重的不良反应一般为大剂量[（＞300mg/（kg·d）]时引起癫痫发作和周围神经病变，后者主要表现为肢端麻木和感觉异常。

替硝唑的不良反应与甲硝唑相比较少而轻微，以胃肠道反应最多。

奥硝唑的不良反应同替硝唑。

表3 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的不良反应

注意事项

我们在使用硝基咪唑类抗菌药物时，除了关注不良反应，还应有双硫仑反应、药物相互作用需要关注。

表4 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑临床使用注意事项[1-3]

临床地位

硝基咪唑类药物主要用于：

1)由厌氧菌感染引起的多种疾病，如男女泌尿系生殖道毛滴虫、贾第鞭毛虫感染引起的疾病（如阴道滴虫病）；

2)肠、肝阿米巴病（如阿米巴痢疾、阿米巴肝脓肿）；

3)幽门螺旋杆菌联合治疗方案（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均可）；

4)围手术期预防厌氧菌感染[1,4]（“指导原则”推荐甲硝唑）和手术后厌氧菌感染的治疗[5]。

我国不同的省市对这3种药物分级管理不同。如：在上海市抗菌药物分级管理目录（2021版）中，只有甲硝唑属于非限制级抗菌药物，替硝唑、奥硝唑甚至左奥硝唑和吗啉硝唑均属于限制级抗菌药物；而在北京市抗菌药物分级管理目录（2021版）中，这三种药物均属于非限制级抗菌药物。

小结

综上所述，3种硝基咪唑类药物没有比较明显的差异。临床围术期预防抗厌氧菌感染时，“指导原则”推荐的是甲硝唑，且甲硝唑在价格方面更有优势，尤其是静脉制剂，因此选用甲硝唑既符合指导原则的要求，又符合循证医学的证据，更符合药物经济学的要求。