ULTIMATE-DAPT研究：冠心病抗栓治疗的新突破

ULTIMATE-DAPT研究：冠心病抗栓治疗的新突破

2024年4月，由南京医科大学附属南京医院陈绍良教授牵头的ULTIMATE-DAPT研究在《柳叶刀》杂志发表，这项国际多中心、随机、安慰剂对照的双盲研究为冠心病抗栓治疗提供了新的思路。

急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的严重类型，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是其主要治疗手段。目前，国际指南普遍推荐ACS患者在PCI术后接受12个月的双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛）。然而，长期使用DAPT会增加出血风险，如何在保证疗效的同时减少出血，是临床面临的重要挑战。

ULTIMATE-DAPT研究共纳入亚洲和欧洲4个国家58个中心的3505例ACS患者。所有患者在接受新一代药物洗脱支架植入术后，先接受1个月的DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）。对于30天内无主要心血管事件（MACCE）或大出血（≥BARC 3b）的患者（n=3400），再以1:1的比例随机分为两组：替格瑞洛单药组（替格瑞洛+安慰剂）和继续DAPT组（替格瑞洛+阿司匹林），治疗持续11个月。

研究设定了两个主要终点：

1. 优效性终点：临床相关出血（BARC定义的2型、3型、5型出血）
2. 非劣效性终点：主要不良心脑血管事件（MACCE），包括心源性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓和临床驱动的靶血管血运重建

研究结果显示：

• 在临床相关出血方面，替格瑞洛单药组显著优于DAPT组，事件发生率分别为2.1%和4.6%（HR=0.45，95%CI：0.30~0.66，P＜0.0001）。
• 在MACCE方面，两组无显著差异，事件发生率分别为3.6%和3.7%（绝对差异：-0.1%，95%CI：-1.4%～1.2%，非劣效性界值为2.5%，P非劣效性＜0.0001）。

这一发现具有重要的临床意义：

1. 优化治疗策略：将DAPT降阶时机从之前的3个月（TICO研究）或1-2个月（STOPDAPT2 ACS研究）进一步提前至1个月，为临床提供了更灵活的治疗选择。
2. 减少出血风险：对于出血高风险患者，如老年人、合并使用口服抗凝药的患者等，这一方案可以显著降低出血风险。
3. 经济效益：减少药物使用种类和时间，有助于降低医疗成本。

北京大学人民医院刘健教授评价，这两项突破性研究的设计均非常巧妙，从手术操作、影像指导、治疗有效性和安全性等多个层面为临床提供了高质量循证医学证据，且两项成果均问鼎《柳叶刀》杂志，成绩喜人。北部战区总医院李毅教授指出：ULTIMATE DAPT研究结果非常提振人心，研究将ACS患者降阶治疗提前到了1个月，这对于阿司匹林不耐受或有消化道出血风险患者的术后抗板治疗尤其有临床指导意义，这的结果有望改写指南。

虽然ULTIMATE-DAPT研究结果令人鼓舞，但仍需谨慎对待：

1. 患者选择：研究结果主要适用于ACS患者，对于稳定性冠心病患者是否适用还需进一步研究。
2. 长期效果：研究随访时间为1年，更长期的效果需要后续观察。
3. 其他方案：同期公布的TALOS-AMI、T-PASS等研究也在探索不同的降阶策略，未来可能形成多种治疗方案供临床选择。

总体而言，ULTIMATE-DAPT研究为冠心病抗栓治疗提供了新的思路，有望改变现有治疗指南，为患者带来更好的治疗效果。