全盆脏器切除术：创新技术为局部晚期肠癌患者带来希望

全盆脏器切除术：创新技术为局部晚期肠癌患者带来希望

局部晚期和复发性直肠癌的治疗一直是医学领域的挑战，尤其是在肿瘤侵犯至盆腔及周围器官时，传统的治疗手段往往难以有效控制病情。全盆脏器切除术（Pelvic Exenteration，简称PE）作为一种创新的手术技术，为这类患者提供了新的生机。本文将详细介绍这一手术技术的背景、手术流程、适应症、禁忌症及其在临床实践中的应用。

概 述

全盆脏器切除术通常适用于局部晚期或复发性直肠癌，特别是在肿瘤已扩展至盆腔及周围重要器官时。手术范围广，涉及直肠、膀胱、前列腺（男性）、子宫及阴道（女性）等多个器官的切除，有时还需涉及盆底相关组织以及部分骨盆和血管系统。手术的核心目标是实现R0切除（即完全切除癌细胞，确保没有癌细胞残留），从而提高患者的生存率，减少肿瘤复发的风险，并尽可能恢复患者的生活质量。

此项手术的应用已在上海市逐步得到认可，并被纳入部分医疗项目中，意味着它在实际治疗中的有效性和可行性已得到了医学界的高度肯定。随着影像学技术的进步，术前的精准评估变得更加可行和高效，医生能够通过术前的影像学检查精确定位肿瘤的位置和侵袭范围，从而制定出个性化的切除方案，确保切缘的安全性，降低术后复发。精准的术前评估为医生提供了明确的手术目标，也为患者带来了更多的治疗信心。

从传统手术到创新的全盆脏器切除术

传统手术 VS 全盆脏器切除术

相比传统手术仅针对直肠及其周边区域，创新的全盆脏器切除术扩展了手术范围，在直肠癌治疗中展现出显著优势。值得注意的是，全盆脏器切除术有两种不同的方式：

• 一、全盆脏器切除
• 二、联合骨盆壁扩大全盆脏器切除

传统直肠癌根治术

传统直肠癌根治术适用于肿瘤局限于直肠及其周围区域的病例（上图黄色区域内），对于肿瘤已扩展到盆腔其他器官的患者，效果有限。手术的范围通常包括：

• 直肠：切除肿瘤所在的直肠部分。
• 直肠系膜及淋巴结：包括直肠系膜、肠系膜和与直肠相邻的淋巴结。

全盆脏器切除术

全盆脏器切除手术范围大幅扩展，涉及多个重要器官的切除，术中需精确判断癌细胞的侵犯程度和器官的功能保留。

• 一、 肿瘤局限在骨性盆腔内，手术的范围通常包括：

  1. 消化：直肠、肛管；
  2. 泌尿：膀胱、输尿管、尿道/前列腺；
  3. 生殖：子宫、阴道/精囊腺；
  4. 单侧或双侧盆：髂内血管以及所属分支和侧方淋巴结、闭孔N、髂外动静脉；
  5. 盆底：骶4/5尾骨+盆底肌群（耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、尾骨肌）。
     以上5个系统中至少3个系统“整块”切除。

• 二、联合骨盆壁扩大廓全盆脏器切除，手术的范围进一步扩大至：

  1. 骨一骶1/2/3、耻骨、坐骨、髂骨、腰椎 ；
  2. 神经一骶1-3N，腰骶干坐骨N主干、股N；
  3. 盆骨壁肌群（梨状肌、腰大/小肌、髂骨、闭孔内肌）；
  4. 女性外阴/男性外生殖器官。
     以上至少一处与肿瘤病灶“整块”切除，目前仅有长征医院能够开展这类手术。

适应症与禁忌症

适应症

1. 肿瘤病灶局限于盆腔内，盆腔外无转移。
2. 同时存在盆腔外病灶，但全身肿瘤进展稳定，盆腔内病灶可R0切除。若通过药物治疗，保证全身肿瘤的进展稳定，再经讨论判断手术是否获益。
3. 全身状态良好：患者需具备一定的体力和免疫功能，以应对高风险手术。
4. 紧急情况：盆腔内病灶有感染、脓肿、出血、瘘等影响全身治疗或危及生命。

禁忌症

1. 盆腔手术部位有无法切除的放射粒子：若粒子靠近髋臼、股骨头等边缘部位，切除不彻底会使创面愈合困难，增加术中大出血和术后并发症的风险。
2. 肿瘤侵犯髂总、髂外血管有放疗历史：血管的愈合能力变差，且无法用人工血管替代。
3. 预期生存期低于3个月，手术可能无法带来足够的生存收益。
4. 肿瘤穿透坐骨大孔：肿瘤扩展到更深部的组织，手术的难度和风险大幅提高。

临床效果与生存率：显著改善患者预后

规范治疗

上海市医学会针对全盆脏器切除术制定了严谨的管理规范：精确的术前评估、个性化的切除方案，使得这项手术在晚期直肠癌的治疗中表现出了显著的生存率优势。

医疗现状讨论：全盆脏器切除术的潜力

肠癌是全球第二大常见癌症，约5%至10%的患者确诊时肿瘤已扩展至周围器官（超黄线）。另外，约4%至8%的患者手术后复发，每年需要治疗的患者达4.5万至6万，特别是局部晚期和复发性病例。随着肿瘤进展，内部疤痕化和血液供应中断，药物无法渗透。当肿瘤扩展至前列腺、膀胱、子宫附件或阴道时，药物效果有限，全盆脏器切除术成为有效治疗方法。

张教授指出，未手术患者的生存期通常为10至17个月，死亡多由并发症引起。局部晚期和复发性肠癌患者若仅依赖药物治疗，效果有限，必须通过手术彻底切除肿瘤。每年有成千上万的患者可能受益于全盆脏器切除术，但真正接受手术的患者极少，主要因缺乏信息和合适的医生。通过熊猫群等平台传播信息，能够帮助更多患者受益，最终推动社会整体健康水平的提升。

长期生存率及生活质量讨论

全盆脏器切除术在治疗晚期直肠癌中的效果已取得显著进展，生存率大幅度优于传统治疗，尤其对局部晚期和复发性肠癌患者。澳大利亚的Michael Solomon教授是全球进行此类手术最多的专家，迄今为止已成功完成1200台手术。研究数据显示，在1065例晚期原发性肠癌患者中晚期原发性直肠癌患者的R0根治性手术的成功率达到89%，总体生存率为66%，10年生存率可达75%，这一数据远高于仅依赖药物治疗的患者。

尽管手术初期患者可能会经历较为痛苦的恢复过程，但大多数患者在术后12个月内可恢复到接近正常水平，特别是对那些没有严重症状的病例。以一位18岁的年轻患者为例，术前由于直肠阴道瘘和感染，生活质量极差，甚至无法安坐。手术后，尽管身体上出现了不适，但她的生活质量显著改善，至少在静止状态下不再感到疼痛。

张教授团队2022年，手术团队完成了200台全盆手术，并预计到2024年年底将完成600台手术，标志着这一治疗技术的成熟和广泛应用。全盆脏器切除术为在传统治疗无效或不适用的情况下，展现出巨大的治疗潜力。

手术风险与收益

全盆脏器切除手术在近年来取得显著进步，目前可以实现以下医疗水平：

1. 出血量与死亡率：手术中80%的患者出血量低于500毫升，术后死亡率仅为2%。对于接受过放疗的患者，出血量通常超过1000毫升，在复杂情况下，出血量基本控制在2000毫升以内。
2. 住院与康复周期：平均住院时间为14-21天，全盆康复周期为30-120天。患者术后恢复质量较高，特别是对于未接受放疗的患者。
3. 切除率与生存概率：

• a)局部晚期肠癌R0（完全切除无残余）切除率可达95%；
• b)复发性肠癌R0切除率为78%；
• c)三年无复发概率达到85%-90%；
• d)十年生存率与澳大利亚团队的数据一致，约为75%。

术前评估与术后管理：手术计划基于精准医疗，术前精准定位即明确哪些病例可以彻底切除，哪些无法清除。术后密切监控-包括CTDNA动态监控，能够科学地判断手术效果和复发风险。患者术后初期会感到体力虚弱，但随着时间推移，生活质量通常会逐渐改善。

病例讨论：经验与思考

1. 谨慎区别对待“进展期”和“局部晚期\复发”-谨慎制定治疗方案。

对接受全盆切除手术的150例（97例复发，63例局部晚期）患者的研究显示，辅助治疗可能对组织产生一定影响，从而增加手术难度，例如可能影响组织愈合，增加术中和术后出血风险。因此，建议根据患者的病情特点，制定个性化诊疗方案，综合评估，优先考虑手术，术后再根据需要进一步安排后续治疗。此方式有助于优化治疗效果，同时降低治疗过程中的潜在风险，确保患者的安全性与预后。

进展期，不需要联合切除周围必须重建的器官，可选择新辅助放化疗。

局部晚期\复发，需要联合切除必须重建的器官\血管\神经，建议术后放疗。

2.针对复发性病人或肛门周围有侵犯的病例，术后恢复更为复杂。

肛门功能受损，手术后需要将创面敞开，这种处理方法有助于减轻患者的痛苦，并促进伤口的自然愈合。在这种情况下，患者可以继续进行日常活动，如走路、进食、排便和排尿等。没有接受放疗的患者，创面一般一个月左右即可愈合；而做过放疗的患者，恢复周期会较长，通常需要4个月。

3. 谨慎对待等待观察治疗。

部分患者的肿瘤在治疗后可能会出现明显的退缩，甚至消失，看似有效，但复发率高，且向外扩展到其他器官，如尿道、前列腺等，可能导致严重并发症，甚至形成脓肿，面临器官功能丧失的风险。因此，对于等待观察和保守治疗的策略，我们必须保持谨慎，加强随访，手术可能是最终的解决方案。

上海长征医院 肛肠外科介绍

科室资源与技术平台

长征医院肛肠外科目前具备完备的治疗资源和技术平台，包括：

1. 低位保肛技术：拥有一套完善的手术体系。
2. 一体化全盆手术中心：每周可完成4到8台全盆脏器切除手术，积累了丰富的临床经验。
3. 放疗：科室内设有专门的术中放疗设备和术后放疗方案，为患者提供精准治疗。我们严格选择放疗对象，确保患者能够最大程度获益。
4. 数字化手术间：科室拥有先进的数字化手术间和DSA介入设备，支持更高效、精准的手术操作和介入治疗。
5. 热灌注治疗：提供术中、术后热灌注治疗，有效提高术后恢复效果。

团队合作与医疗联盟

长征医院肛肠外科拥有一支经验丰富的外科团队，依托军医背景，保持着较高的专业水平。科室与邵国益教授团队建立了紧密的医联体合作，双方在处理复杂病例时互相支持，有效提升了治疗效果。目前，团队共有四位医生能够独立完成全盆腔手术，分别是张剑、周海洋、苏宁和邵国益。

门诊与检查安排

长征医院设有两个院区，长征医院（全盆床位10张）和九零五医院（全盆床位20张），均可提供全面的门诊检查与治疗服务。张剑主任每周一上午于长征医院本部开展门诊，排床时间约2-3周，患者可根据需求选择就诊。

上海长征医院 全盆脏器切除手术治疗费用

在长征医院进行全盆腔手术的费用有较高的性价比，尤其得益于上海市特设的DRG单列项目，可实现实报实销，为患者减轻了经济负担：

1. 手术费用及报销
   手术总费用通常不超过20万元（人民币）。对于大部分患者而言，医保报销比例高，农村居民医保可报销约60%-70%，城镇职工医保可报销约90%。部分患者实际自付费用在2万元左右。

2. 白蛋白费用：防止器官水肿或术后肺水肿，术中通常需要输10支白蛋白。白蛋白需患者自费，医保仅在特定情况下报销。根据经验，患者术后需要自行准备约20支白蛋白。

3. 术后监测费用（MRD检测）：监测术后残余病灶，精准判断复发风险。MRD的常规费用约为3万元，医院通过卫计委项目为患者申请资助1万元，患者实际支付费用约为19800元。相较于每次约7000元的PET-CT检查，MRD检测具有敏感度高，长期更经济的优点，可避免不必要的重复影像学检查。

4. 输血费用：提前联系亲友献血，避免因“市场血液”问题导致的高额费用或安全隐患。

5. 备用资金及其他花费
   术后康复和换药主要在905医院和江阴医院进行。建议准备约10万元资金，以应对白蛋白、输血、术后康复及其他不可预见的额外费用。（若患者接受放疗后，伤口愈合不良，康复费用可能会有所增加。）

腹膜转移和腹膜后淋巴结是否在盆腔切除范围内？

取决于腹膜转移和腹膜后淋巴结转移的具体位置及其扩展程度：

1. 腹膜转移如果没有上腹部和小肠系膜转移，只有中下腹部的转移，可一并切除。
2. 若转移位于腹膜后较高的位置，由于与重要血管和神经丛的关系，手术效果有限，通常不适合进行手术治疗。