第六届东方感染病-肝病会议：徐小元教授详解肝硬化腹水新疗法

第六届东方感染病-肝病会议：徐小元教授详解肝硬化腹水新疗法

在第六届东方感染病-肝病会议上，北京大学第一医院徐小元教授对《肝硬化腹水诊疗指南(2023)》进行了详细解读，分享了肝硬化腹水的最新治疗方案和临床实践建议。本文将围绕徐小元教授的报告，结合最新研究进展，为读者介绍肝硬化腹水的诊疗新知。

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志。一旦出现腹水，患者的1年病死率约为20%，5年病死率更是高达44%。因此，腹水的防治一直是临床工作中的难点问题。

肝硬化腹水的形成机制较为复杂，通常是由多个因素共同作用的结果。其中，门静脉高压是腹水形成的主要原因和始动因素。此外，低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥重要作用。

在分期方面，我国将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转。而国外则采用“5+1期”分期法，其中代偿期分为1-2期，失代偿期分为3-5期，晚期为6期。这种分期方法有助于更精确地评估患者的病情和预后。

对于新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应进行腹腔穿刺和腹水常规检查，包括腹水细胞计数、分类、总蛋白、白蛋白等指标的检测。同时，需在腹腔穿刺当日检测血清白蛋白，计算SAAG（血清-腹水白蛋白梯度），SAAG≥11g/L提示为门静脉高压性腹水。

在疑似腹腔感染时，必须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶进行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。操作时需严格遵守无菌操作规范，床旁取得腹水后应立即注入血培养瓶10~20ml，并及时送检。

药物治疗：利尿剂的合理使用

利尿剂是治疗肝硬化腹水的一线药物。其中，螺内酯和呋塞米是最常用的组合。螺内酯起始剂量为4080mg/d，35天递增40mg/d，常规剂量上限为100mg/d，最大剂量可达400mg/d。呋塞米的起始剂量为2040mg/d，35天递增40mg/d，常规剂量上限为80mg/d，最大剂量为160mg/d。

托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物。起始剂量为7.5~15mg/d，最低剂量3.75mg/d，最大剂量可达60mg/d。使用时需根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。

腹腔穿刺放液：安全有效的减压手段

对于大量腹水导致呼吸困难的患者，可考虑进行腹腔穿刺放液。每次放液量可达到4000~5000ml，同时需补充人血白蛋白，剂量为每1000ml腹水补充4g。

顽固型腹水的治疗：多管齐下的综合策略

顽固型腹水的诊断标准包括：传统利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗超过1周无应答；出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。

对于顽固型腹水患者，可采用三联药物治疗方案，包括利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物。大量放腹水（4000~5000ml·次-1·d-1）联合人血白蛋白（1000ml腹水补充4g）也是一种有效的治疗选择。对于治疗效果不佳的患者，有条件且无禁忌证时可优先考虑TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）治疗。在某些情况下，可谨慎考虑长期腹腔放置引流管放腹水。值得注意的是，顽固型腹水患者应优先列入肝移植等待名单。

上海交通大学附属瑞金医院谢青教授团队在2024美国肝病研究学会（AASLD）年会上报告了关于白蛋白在肝硬化腹水治疗中的最新研究。研究发现，白蛋白结合能力（ABiC）在预测肝硬化急性失代偿（AD）和慢加急性肝衰竭（ACLF）患者1年死亡率方面具有较高的准确性，有望成为替代传统血清白蛋白翻译后修饰评估的新型生物标志物。

此外，研究还发现静脉输注白蛋白可以改善肝硬化AD患者的临床结局。在一项包含619名患者的回顾性分析中，高剂量白蛋白输注（>1.5 g/kg/周）与较低的28天死亡率和医院获得性感染风险相关。

1. 肝硬化腹水患者应严格限制钠盐摄入，每日摄入量不超过2g。
2. 在使用利尿剂时需密切监测电解质平衡，预防低钾血症和低钠血症。
3. 对于顽固型腹水患者，应及早考虑TIPS或肝移植。
4. 积极治疗原发病，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。
5. 中医中药如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等，可作为辅助治疗手段，帮助改善肝纤维化和肝硬化，促进病情稳定或逆转。

肝硬化腹水的治疗是一个复杂且长期的过程，需要医生和患者的共同努力。通过合理的药物治疗、必要的手术干预以及科学的临床管理，可以有效控制病情，改善患者的生活质量和预后。