光动力治疗晚期支气管肺癌并长期生存典型病例1例并文献复习
光动力治疗晚期支气管肺癌并长期生存典型病例1例并文献复习
光动力疗法（PDT）是一种新型的微创治疗方法，通过特定波长的激光照射光敏剂处理后的肿瘤细胞，产生氧化反应破坏肿瘤细胞及其生长环境，从而治疗肿瘤。本文通过一个典型病例，探讨了光动力疗法在治疗晚期支气管肺癌中的临床效果和安全性。
研究背景
原发性肺癌（简称肺癌）不仅是我国最常见的恶性肿瘤，也是导致全球癌症相关死亡的首要病因。数据显示，20122014年，中国ⅢAⅣ期肺癌的占比为64.6%，这意味着就诊于医院的患者中，大多数已经是肿瘤晚期。晚期肺癌常常累及中心气道，无法手术根治，姑息性治疗是其重要治疗策略。
光动力治疗（photodynamic therapy, PDT）是利用光敏剂高浓度聚集分布于肿瘤组织中的特性，经特定波长激光照射光敏剂处理后的肿瘤细胞，产生氧化反应破坏肿瘤细胞及其生长环境，从而治疗肿瘤的一种新型微创治疗方法。其具有靶向性强、高效低毒、耐受性良好等优势，是治疗肺癌致中心气道狭窄的常用手段。
病例报告
一般资料
患者男，65岁，于2020年07月25日，因“咳嗽，咳痰6月，间断痰中带血2月”来我院就诊，胸部CT动态增强检查示右肺上叶肺癌并阻塞性肺炎可能性大，后门诊以“肺占位性病变”收入呼吸与危重症医学科病房进一步诊治。患者既往有吸烟史35年、饮酒史25年，既往无手术及外伤史，无异物吸入史，无药物过敏史，在家务农无外地久居史。
入院后诊疗经过
患者入院后进一步完善支气管镜检查，镜下发现右主支气管菜花样新生物生长，送检活组织样本病理检查结果提示：鳞状细胞癌，免疫组化：PD-L1-22C3 (TPS < 1%)，MDM-2 (弱+)，PET/CT检查见肿瘤处代谢增高，并且未见远处转移，因此，患者诊断为右肺恶性肿瘤(鳞癌T4N3M1，IV期)，并根据肿瘤分期及免疫组化结果于2020-08-15开始进行第一周期免疫+TP化疗方案，具体用药：卡瑞利珠单抗 + 白蛋白紫杉醇 + 奈达铂。为提高疗效，2021-04-24于放疗科行放疗定位、制定放疗计划、行放疗治疗。然而，患者治疗后数次复查胸部CT，肿瘤并未见明显减小，反而出现了明显的憋气症状，因此请呼吸与危重症医学科医生会诊，在呼吸科的建议下复查支气管，镜见右主支气管菜花样新生物完全阻塞管腔，重新取活检仍然是肺鳞癌，免疫组化：PD-L1-22C3 (TPS < 1%)，MDM-2 (弱+)，本次疗效评估为PD。由于患者症状明显，且伴随阻塞性肺炎，解除患者气道梗阻已经成为当务之急。向患者及家属详细说明手术方式、术中风险及术后护理要点，在获得患者同意后，我科决定给予患者光动力治疗。患者再次完善血常规、肝肾功、血凝常规等基础化验检查，排除禁忌，先于2021-05-21给予镜下高频电凝、二氧化碳冷冻等操作，将右主支气管肿物完全切除，然后入住避光房间，按照2.5 mg/kg的剂量静脉滴注血卟啉，48小时后，于2021-05-26、2021-05-27行两次照光，光动力治疗：高频电及冷冻治疗后，再行630 nm激光间断照射20分钟，250 mw光密度。并于次日再以相同参数照射一次。治疗后患者感喘憋明显缓解，患者于2021-05-31再次行冷冻加高频电切除，巩固疗效。患者出院后转肿瘤科继续化疗，由于本次评估TP方案化疗效果不佳，于2021-07-09开始，行第1周期GN方案化疗，具体用药：吉西他滨 + 长春瑞滨。后因患者再发喘憋，我科再次行支气管镜复查，镜下见右主支气管开口新生物堵塞70%，因此我科于2021-11-01及2021-11-02再次行光动力治疗，光密度及照射时间均同第一次。然而，患者2021-11-29复查支气管镜时，肿物较前增大，堵塞大部分管腔，右主支气管狭窄约80%，我科再次给予圈套器套取、反复冷冻冻取、高频电烧灼，局部给予止血对症处理。由于患者此次疗效再次评估为PD，自2021-12-03起，我们调整治疗方案，改用替雷利珠单抗加白蛋白紫杉醇联合治疗。此后，患者连续数月(2022-03-01、2022-05-25、2022-07-25、2022-09-26)复查，右主支气管肿物均未见明显增大。此后，患者2022-10-26复查时，肿物较前又明显增长，遂于2022-10-26、2022-10-27分别行光动力治疗，并于2023-05-15起行免疫联合化疗，具体为：信迪利单抗，紫杉醇脂质体 + 卡铂。后患者自觉憋气好转，行CT随访。患者2023-07-07复查支气管镜时，见右主支气管肿物再次堵塞管腔，遂于2023-07-07、2023-08-04分别行光动力治疗，并更换治疗方案为信迪丽联合阿法替尼。患者后月度复查支气管镜(2023-09-08、2023-10-11、2023-11-17)至今，肿瘤均未见明显增长。
图1. 治疗前患者胸部CT动态增强。(A)、(B)为患者治疗前右主支气管占位性病变，堵塞管腔。考虑右肺上叶肺癌并阻塞性肺炎可能性大
图2. (A) 2021-03-16右主支气管开口见菜花样新生物阻塞管腔，触之易出血，右主支气管开口完全阻塞。(B) 2021-10-27右主支气管开口处新生物堵塞70%
图3. 患者2022-03-01 (A)、2022-05-25 (B)、2022-07-25 (C)、2022-09-26 (D)复查，右主支气管肿物均未见明显增大
图4. 患者2023-09-08 (A)、2023-10-11 (B)、2023-11-17 (C)复查支气管镜，肿瘤均未见明显增长
文献复习
以“光动力疗法，肺癌”为检索词，在万方医学数据库中检索到29篇相关文章：19篇PDT及其联合治疗方法的疗效评估，7篇PDT治疗致肿瘤凋亡机制相关研究，3篇PDT中改良光敏剂效果评估。以“photodynamic therapy，lung cancer”为检索词检索共检索到66篇相关文章：54篇PDT治疗致肿瘤凋亡机制相关研究，12篇新型光敏剂疗效评估。
讨论
肿瘤光动力治疗(PDT)是一项近年来备受关注的肿瘤治疗新技术，与手术治疗、放疗、化疗相比具有其独特的临床疗效及优势。其主要是利用光敏剂高浓度聚集分布于肿瘤组织中的特性，经特点波长激光照射光敏剂的肿瘤细胞，产生氧化反应从而破坏肿瘤细胞及其生长环境，最终导致肿瘤直接死亡或凋亡。在激光的照射下，光敏组织产生单线态氧和自由基损伤细胞，从而干扰肿瘤细胞的生长，并致其死亡。其主要治疗机制包括以下方面：① 诱导肿瘤细胞凋亡和(或)坏死；② 阻断肿瘤组织血供，使其缺血、缺氧及导致血栓形成；③ 调节免疫反应等。光动力目前已广泛应用临床，其主要适应证：① 早期中央型气管内肿瘤的根治。② 晚期肺癌的姑息治疗，减轻气道阻塞症状。③ 先做光动力治疗，为后期手术创造条件，缩小切除范围。④ 手术、放疗后的局部残留或复发的小病灶。⑤ 作为晚期肿瘤的综合治疗。与传统治疗方法相比，肿瘤光动力治疗(PDT)利用光源靶向性，选择性消灭原发、复发肿瘤，避免正常组织损伤；可缩小手术范围，改善患者愈后，安全、微创，提高患者生活质量；且能够激活免疫功能，减少复发；另外，该方法可作用于各种类型的肿瘤细胞，因而应用广泛。因此，PDT凭借其潜在的巨大优势成为临床治疗肿瘤的新方法。
在本案例中，患者为老年男性，既往吸烟病史，确诊肺癌时已经是T4N3M1，IV期，患者此时已经失去手术机会，根据指南，给予患者一线免疫 + TP化疗方案，并给予放射治疗，然而药物治疗及放疗的联合应用未能有效阻止肿瘤生长，由于明显的右主支气管道的占位，患者出现了明显的憋气症状。我科先后给予高频电及冷冻治疗、光动力治疗，患者当即出现了明显缓解，术后患者均未诉恶心、呕吐、光过敏反应、发热等不适，阻塞性肺炎也逐渐好转。随访三年时间内，患者因为肿瘤生长引发的憋气多次就诊于我科行光动力治疗，期间有数月时间患者治疗后肿瘤都无明显生长。截至发稿前，患者连续三月复查支气管镜，肿瘤未见明显增长，CT检查亦未见远处转移。可见，光动力之联合药物治疗能够缓解患者临床症状，给予患者远期获益。
结论
总之，PDT具有可重复性、创伤小、不良反应及并发症少等多项优势，对于晚期或转移性肺癌患者，尤其是存在气道梗阻的中央型肺癌、无手术指征、对放疗和化疗不理想或不能耐受的患者，PDT可以成为其最佳的选择。其不仅近期疗效确切，对于晚期肿瘤患者的生活质量有很大的提高，同时为患者进一步手术或放疗、化疗提供新的条件。
本文原文来自《临床医学进展》期刊，DOI：10.12677/ACM.2024.142468