"人工前交通动脉"治疗症状性大脑前动脉A2段闭塞
"人工前交通动脉"治疗症状性大脑前动脉A2段闭塞
脑血管重建术通常把大脑中动脉作为受体动脉，但部分患者需要选择大脑前动脉、大脑后动脉或小脑后下动脉为受体动脉。大脑前动脉重建术有44年的历史，正在逐渐成熟，逐步推广普及。
孤立的大脑前动脉缺血仅占缺血性脑血管病的3.15%。外科手术治疗大脑前动脉硬化狭窄/闭塞导致症状性脑缺血的病例寥寥无几。文献中第一例搭桥手术治疗大脑前动脉缺血的手术是Zentaro Ito1978年12月5日完成的。
该病例诊断为：左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前动脉A2闭塞。侧枝循环代偿血流：
（1）右侧颈内动脉-右侧大脑前动脉A1-前交通动脉-左侧大脑前动脉A2-软膜吻合-左侧大脑中动脉；
（2）椎基底动脉-左侧大脑后动脉-软膜吻合-左侧大脑前动脉。搭桥手术的术式为：左侧STA-MCA双搭桥，A3-A3侧侧吻合术。这是第一个“人工前交通动脉”。
大脑前动脉重建术通常用于治疗：
1.累及大脑前动脉的烟雾病；
2.需要旷置前交通动脉的复杂前交通动脉瘤；
3.A1/A2段解离性破裂动脉瘤；
4.A2段重度狭窄或闭塞，药物治疗期间复发大脑前动脉供血区缺血；
5.脑肿瘤或复杂动脉瘤手术中需要切断A1，但前交通动脉缺如。
图1 大脑前动脉重建术治疗复杂大脑前动脉瘤
大脑前动脉重建术常见的受体血管是纵裂内的A3和额上回的A5。
大脑前动脉重建术的术式
1.颞浅动脉（STA）-A5端侧吻合术：最常见的大脑前动脉重建术，属于第一代搭桥（1967年Donaghy和Yasargil，STA-MCA搭桥术），主要用于治疗烟雾病；可提供的血流量最低；使用10-0或11-0血管线；额上回不一定找到合适的A5；STA长度可能不够，可能需要间置血管，如：STA，枕动脉，耳后动脉等（第二代搭桥）；
图2 右侧STA-STA-A5搭桥
- STA-桡动脉（RA）/胃网膜动脉/头静脉/小隐静脉-A3搭桥术：盖帽搭桥（Bonnet bypass）（第一例为刘承基1981年6月27日完成，间置胃网膜动脉），属于第二代搭桥（1971年Lougheed，CA-GSV- MCA搭桥术），移植血管较长，容易扭曲或被压迫，可提供大于STA-A5搭桥的血供；
图3 右侧STA-RAG-A3搭桥
3.A3-A3侧侧吻合术：人工前交通动脉；第三代搭桥（1978年Zentaro Ito）；纵裂内的中深部显微血管吻合；理论上可以提供最适合的血供，可以提供最大的血供；使用9-0血管线；
图4 A3-A3侧侧吻合术
4.A2/A3-RA/STA-A3搭桥术：前向后间置血管搭桥，双侧A3距离较远，无法侧侧吻合；对侧A3已经闭塞；
5.MCA-RA/GSV-A1/A3搭桥术：外向内间置血管搭桥，用于治疗A1段破裂解离性动脉瘤。移植血管可以在额叶下方或额叶表面走行。
典型病例
60岁，男性，反复发作左侧下肢无力四个半月。
左侧下肢无力TIA发作频繁，每天十余次，逐渐出现左侧肢体无力TIA发作。
双抗血小板治疗，病情没有缓解。
CTA检查确认：右侧大脑前动脉A2段重度狭窄/闭塞，右侧A1纤细，前交通动脉不发达。
磁共振弥散成像确认：右侧大脑前动脉供血区脑组织多发点状高信号。
CT灌注成像确认：右侧大脑前动脉供血区TTP延长，血流下降。
术后一周脑血管造影确认：A3-A3侧侧吻合口通畅，右侧大脑前动脉血流充分。
术后一周CTA确认：A3-A3侧侧吻合口通畅；双侧A3，A4充盈良好；右侧A2闭塞。
术后一周CT灌注确认：双侧大脑前动脉供血区TTP对称，右侧供血改善。
术后患者左侧肢体无力发作消失，顺利出院。
计划术后三个月随访。
总结
- A2段是大脑前动脉动脉硬化的常见部位，可表现为解离性动脉瘤破裂出血，也可表现为重度狭窄或闭塞导致缺血发作（对侧下肢为主）；
2.A2解离性动脉瘤破裂出血，首选旷置动脉瘤，A3-A3侧侧吻合术；
3.A2段重度狭窄或闭塞，如果药物治疗期间复发大脑前动脉供血区域缺血，可以考虑A3或A5为受体血管，重建大脑前动脉血供；
4.A3-A3侧侧吻合的优势在于：供体血管和受体血管位置毗邻，直径匹配；供体血管的供血能力和受体血管供应脑组织的需求匹配良好；
5.A3-A3侧侧吻合的难点在于：中深度吻合；腹侧吻合不能有疏漏，必须一次缝合成功，不能加针；血管腔内连续缝合，入腔针，出腔针，针距，缘距均需经过严格培训；
6.有利于提高侧侧吻合成功率的事项：（1）带白色网格的血管垫片；（2）9-0monosof；（3）弯月剪刀；（4）美兰染色血管壁；（5）使用强弯镊子缝合；（6）临时支持线；（7）ICG荧光造影；
7.术后加强脑血管健康管理，长期随访。
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