专家共识：高血压合并CKD首选ACEI/ARB类药物

专家共识：高血压合并CKD首选ACEI/ARB类药物

高血压和慢性肾脏病（CKD）是常见的慢性疾病，两者常常相伴相生，相互影响。据统计，我国CKD患者中约60%合并高血压，这一比例明显超过合并糖尿病、血脂异常等疾病的患者。对于高血压合并CKD患者来说，合理使用降压药物不仅能够控制血压，还能延缓肾功能损害，降低心血管事件风险。其中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物因其独特的作用机制和显著的临床效果，成为这类患者的重要选择。

ACEI和ARB类药物通过影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）发挥作用。ACEI通过抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素II的生成，从而扩张血管、降低血压。ARB则通过阻断血管紧张素II受体，达到类似的效果。此外，这两类药物还能改善心功能、保护肾脏，对高血压合并CKD患者具有多重益处。

研究显示，ACEI/ARB类药物不仅能有效控制血压，还能降低蛋白尿、延缓肾功能进展。对于4-5期的CKD患者（eGFR＜30ml/min/1.73m²），强化血压控制可降低主要肾脏结局的风险高达19%。

尽管ACEI/ARB类药物效果显著，但在使用过程中也需要注意一些事项，以确保安全有效。

1. 肾功能监测：使用ACEI/ARB类药物可能会导致肾小球滤过率下降，使血液中钾离子、尿素、肌酐等浓度升高。因此，需要定期监测肾功能指标，如血肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR）。

2. 血钾水平：ACEI/ARB类药物可能导致高钾血症，特别是在肾功能不全的患者中。因此，需要定期监测血钾水平，并根据情况调整用药方案。

3. 避免联合使用：ACEI与ARB联合使用不能进一步增加肾脏获益，反而可能增加高钾血症和eGFR短期内迅速下降的风险。因此，不推荐这两类药物联用。

4. 剂量调整：老年患者和肾功能不全患者需要调整用药剂量。例如，CKD 3-4期患者使用ACEI或ARB时，建议初始剂量减半。

5. 特殊人群：妊娠期禁用ACEI/ARB类药物，因为它们可能对胎儿和新生儿造成不良影响。对于计划怀孕或已怀孕的女性，需要特别注意。

根据《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识（2024版）》，高血压合并CKD患者使用ACEI/ARB类药物的建议如下：

1. 血压控制目标：一般高血压合并CKD患者推荐血压控制目标为<130/80 mmHg，能耐受者可进一步降至<120/80 mmHg。对于65-79岁老年人推荐诊室血压目标<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。对于80岁及以上高龄老年人降压目标<150/90 mmHg，如能耐受，可降至<140/90 mmHg。

2. 初始治疗药物：建议初始治疗药物首选ACEI/ARB，控制血压的同时降低蛋白尿、延缓肾功能减退。初始降压治疗可选择一种ACEI或ARB，或联合其他降压药，但不建议ACEI与ARB联合应用。

3. 剂量调整：ACEI/ARB类药物应逐步增加至最大耐受剂量。当eGFR<30 ml/min/1.73m²（CKD G4~G5期）时，应减少剂量50%。

4. 联合用药：如果“两药”联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂“三药”联合。如果“三药”联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（需注意警惕高钾血症的风险）或其他降压药。

5. 特殊人群：对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI/ARB与直接肾素抑制剂联合使用。老年患者应用ACEI/ARB，建议从小剂量开始。

在实际应用中，医生会根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。以下是一些实用建议：

1. 定期监测：使用ACEI/ARB类药物期间，需要定期监测血压、肾功能和血钾水平。特别是在用药初期和剂量调整后，监测频率需要适当增加。

2. 注意药物相互作用：ACEI/ARB类药物可能与其他药物发生相互作用，如与保钾利尿剂合用会增加高钾血症风险。因此，在使用其他药物时需要告知医生。

3. 生活方式调整：药物治疗需要配合健康的生活方式，包括低盐饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。这些措施有助于提高药物疗效，降低心血管和肾脏风险。

4. 遵医嘱用药：高血压属慢性病，需要长期用药。患者不可自行随意停药，以免引起血压反弹。如有不适，应及时就医。

5. 关注不良反应：ACEI类药物可能导致刺激性干咳，ARB类药物可能导致低血压。如果出现这些症状，应及时告知医生。

高血压合并CKD的治疗是一个长期过程，需要患者和医生的共同努力。合理使用ACEI/ARB类药物，配合健康的生活方式，能够有效控制病情，延缓疾病进展，提高生活质量。如果您有任何疑问或不适，请及时咨询医生，以便获得最适合您的治疗方案。