SENOMAC研究颠覆传统：前哨淋巴结阳性乳腺癌患者可免腋窝清扫
SENOMAC研究颠覆传统：前哨淋巴结阳性乳腺癌患者可免腋窝清扫
2024年4月，《新英格兰医学杂志》发表的SENOMAC研究为乳腺癌治疗领域带来了重大突破。该研究显示，对于前哨淋巴结活检发现1~2枚转移灶的乳腺癌患者，免腋窝清扫术是一种安全的选择，这一发现有望改变现有的临床实践指南。
前哨淋巴结在乳腺癌分期中的重要地位
前哨淋巴结（SLN）是肿瘤扩散首先到达的淋巴结，常见于腋窝，也涉及内乳淋巴结等区域。作为肿瘤转移的首站淋巴结，SLN在乳腺癌的分期与治疗决策中占据重要地位。
腋窝淋巴结清扫（ALND）曾是判断乳腺癌分期和治疗的标准方案。然而，随着前哨淋巴结活检（SLNB）技术的成熟，其逐渐被用于评估区域淋巴结状况，指导个体化精准治疗。在中国，SLNB已成为临床淋巴结阴性（cN0）早期乳腺癌的标准腋窝处理方式。对于SLN阴性的患者，SLNB可安全替代ALND，避免了不必要的创伤。而对于SLN阳性患者，以往国内和国际指南都推荐ALND为标准处理模式。
SENOMAC研究：打破传统治疗模式的关键证据
2010年之后，多项临床试验相继出现，这些研究的长期随访结果证明，SLN1-2枚阳性的患者，可安全豁免ALND，不影响区域控制及远期生存。然而，这些临床试验在试验设计、入组人群或统计等方面存在一些局限性，导致其结论的适用范围和可靠性受到质疑。
今年4月发表的SENOMAC研究，为这一争论提供了迄今为止最强有力的证据。该研究是一项非劣效性前瞻性、多中心、随机对照临床研究，纳入五个国家67家医院的2766例淋巴结阴性原发性T1~T3期且存在1-2个SLN转移的乳腺癌患者，1:1随机分配至ALND组和SLNB组。
相比于以往研究，SENOMAC研究具有以下优势：
- 样本量更大
- 采用了统一放疗方案
- 研究统计学方法更可靠
- 研究入组人群更广，期别更晚，更能代表目前临床中的人群和手术方案
其研究结果提示，5年无复发生存率在仅进行SLNB组为 89.7%（95% CI，87.591.9），在腋窝清扫术组为 88.7%（95% CI，86.391.1）。调整国家因素后，仅进行SLNB组与腋窝清扫术组相比，复发或死亡的风险比为 0.89，显著低于预设的非劣效性界限（1.44）。
图1 单纯活检与活检后清扫组的无复发生存率对比
尽管SENOMAC研究成果显著，但鉴于纳入管腔型乳腺癌比例较高，长期随访数据（5年乃至10年以上）对于全面评估其安全性及疗效仍至关重要。未来，随着更多数据的公布，有望为更多SLN阳性患者避免过度治疗提供有力支持，进一步推动乳腺癌治疗指南的更新与发展。
展望未来：新辅助治疗后的SLNB探索
针对腋窝淋巴结阳性新辅助治疗降期后cN0的乳腺癌患者，腋窝手术降级处理的决策是目前外科热点。新辅助治疗能使腋窝淋巴结降期，但B超评估腋窝淋巴结存在主观性和局限。因此，准确评估至关重要，以避免过度或不足治疗。为提升评估准确性，需综合多种手段，包括MRI、增强CT、PET-CT等。同时，规范B超检查与提升医生解读能力也是减少误差的关键。
现有研究显示，新辅助治疗后SLN检出率与准确性受多因素影响，假阴性率高，不支持SLNB作为常规评估。为降低假阴性率，推荐SLNB时取出至少3个前哨淋巴结，并采用双重示踪技术，提高检测敏感性和准确性。这些措施为制定后续治疗策略提供科学依据。
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