医保个人账户改革：背景、内容与权益保障
医保个人账户改革：背景、内容与权益保障
医保个人账户改革是近年来医疗保障领域的重要变革，旨在提高医保基金使用效率，增强门诊保障能力。这一改革涉及广大参保人员的切身利益，因此备受关注。本文将从改革的背景、主要内容、影响以及如何保障个人权益等方面进行深入分析。
改革背景与目的
党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》提出，要健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度。国务院办公厅随后印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，进一步明确了医保个人账户改革的方向和目标。
此次改革的主要目的是提高医保基金使用效率，增强门诊保障能力。通过优化个人账户资金的使用方式，实现医保资源的合理配置，更好地满足参保人员的医疗需求。
改革主要内容
- 全面取消在就业地参保的户籍限制
为方便异地就业、务工、居住和上学的群众就地参保，此次改革全面取消了在就业地参保的户籍限制。这一举措尤其惠及中小学生儿童和灵活就业人员，进一步助力新型城镇化建设。
- 职工医保个人账户可与近亲属共济
职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。具体共济方式包括：
- 用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用
- 支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用
- 支付在定点零售药店发生的个人负担的费用
共济地域范围也将逐步扩大，计划于2024年年底前实现省内跨统筹地区使用，2025年起探索推动跨省共济。
- 设置参保激励机制
为鼓励连续参保，改革提出了两项激励措施：
- 连续参保激励：自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。
- 基金零报销激励：自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额。
- 设置中断参保约束
对自2025年起本市居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险报销待遇，每断保1年，降低大病保险封顶线1000元，累计降低总额不超过大病保险原封顶线的20%。除新生儿、本市新认定的困难人员等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的个人缴费标准执行，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。参保人员已连续2年及以上参加基本医保，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，且中断缴费时间不超过3个月的，按规定补缴后视作连续参保，不设待遇等待期；中断时间超过3个月的，视作断保人员。
- 提高财政补助标准
2024年，城乡居民医保财政补助标准再增加30元，达到每人每年670元。这一举措进一步增强了医保基金的保障能力。
改革对个人权益的影响
- 增强家庭共济能力
改革后，职工医保个人账户资金可以用于家庭成员的医疗费用支出和参保缴费，提高了家庭内部的互助共济能力。据统计，2024年职工医保个人账户省内共济已达3.71亿人次，共济金额511.54亿元。
- 提高大病保障水平
通过连续参保激励和基金零报销激励机制，参保人员的大病保障水平将得到提升。这有助于减轻参保人员的大病医疗费用负担。
- 优化参保服务
改革还带来了参保服务的优化，如新生儿实现“出生即参保”，跨省直接结算门诊慢特病从5种增加到10种，进一步方便了参保人员就医和报销。
如何保障个人权益
- 及时了解政策信息
参保人员应及时关注当地医保部门发布的政策信息，了解改革的具体内容和操作细则。
- 合理规划参保缴费
根据自身情况，合理规划参保缴费时间，避免因中断参保而影响待遇享受。
- 充分利用个人账户资金
通过家庭共济等方式，充分利用个人账户资金，提高医保待遇水平。
- 积极参与医保监督
关注医保基金使用情况，积极参与医保监督，维护自身权益。
医保个人账户改革是深化医疗保障制度改革的重要举措，旨在提高医保基金使用效率，增强门诊保障能力。虽然改革过程中可能会遇到一些挑战，但通过不断完善政策和优化服务，最终将实现参保人员权益的更好保障。