肾病诊断“一锤定音”——肾穿刺活检术

肾病诊断“一锤定音”——肾穿刺活检术

近年来，随着科学技术的发展，影像学设备的更新及操作技能的提高，经皮肾穿刺活检技术开展得较为广泛，它能直接观察肾脏病的肾脏形态学的改变，并能进行系列的观察。由于穿刺技术的改进，免疫组化技术和电镜的应用，其诊断的质量也大为提高。已成为对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的“金标准”。

肾活检穿刺术的意义

概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点:

• 明确诊断：通过肾穿刺活检术可以明确患者的临床诊断。
• 指导治疗：通过肾穿刺活检术可以根据病理类型指导患者的治疗方案。
• 评估预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确地评估肾脏病患者的预后。

肾穿刺适应证

1. 原发性肾脏病

• 急性肾炎综合征：当肾功能急剧恶化或疑急进性肾炎时应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转时，也应行肾活检检查。
• 原发性肾病综合征。
• 无症状性血尿：异型红细胞血尿临床诊断不清时。
• 无症状性蛋白尿：蛋白尿持续>1g/天，诊断不清时。

2. 继发性或遗传性肾脏病

• 当临床怀疑而无法确诊时；或临床已确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义时，也应行肾穿刺。

3. 急性肾功能衰竭

• 临床或实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺，包括慢性肾脏病人肾功能急剧恶化时。

4. 移植肾失功

• 肾功能明显减退原因不明时；严重排异反应决定是否切除移植肾时；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发时，均应行肾穿刺。

哪些患者不宜做肾穿刺

绝对禁忌证

• 明显出血倾向
• 重度高血压
• 精神病或不配合操作
• 孤立肾
• 终末期萎缩肾

相对禁忌证

• 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿
• 肾肿瘤或肾动脉瘤
• 多囊肾或肾脏大囊肿
• 肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾
• 慢性肾功能衰竭
• 过度肥胖
• 重度腹水等

肾穿刺的并发症

1. 血尿:约有60%～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿液颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。

2. 肾周围血肿:肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。

3. 腰痛及腰部不适:多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。

4. 腹痛、腹胀:个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予解痉药等以缓解症状。

5. 发热:伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，可给予适当的药物处理。

术前准备

• 操作医生向其解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。
• 饮食。手术当天进食半流质，如:肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等，但不能进食过饱，也不能空腹。
• 体位训练。练习术中所摆体位，即俯卧位，并在腹部垫以小枕头。
• 呼吸练习。练习吸气后屏气动作。
• 加强床上进食训练。准备床上进食的用品，如:吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。
• 加强床上大小便的训练。练习使用便器3到5次。
• 术前检查包括两次以上的血压测定，该患者血压控制在160/90mmHg以下。
• 出凝血功能的检查是术前检查的重点，若有抗凝药物，遵医嘱停用1周后方可穿刺。
• 术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽，腹痛及腹泻者，应告知主管医生，推迟肾活检；该患者术前未出现该症状。
• 非急诊肾活检的女性患者，应尽量避开月经期。

术后护理

• 术后绝对卧床24小时，卧床期间病人应安静休息，减少躯体移动，避免引起伤口出血。如无异常6小时后患者可在协助下，轻微移动身体，1周内限制室内活动，不宜户外活动。
• 严密观察生命体征、尿量及尿色变化，测量血压。
• 建立静脉通道，遵医嘱应用抗生素及止血药，以预防感染和出血。
• 术后密切观察病情变化，护士及时通知医生给予对症处理。
• 观察患者有无恶心呕吐，警惕有脏器损伤的可能。
• 观察患者有无脉速、血压下降及尿色偏红，警惕有出血的可能。
• 伤口敷料有无渗血，警惕有伤口出血的可能。
• 有无尿频、尿急、尿痛等情况，防止术后感染。
• 患者术后有轻度腰酸腰痛，一般无须处理，一周后可自行消失。有绞痛时应立即告知主管医生，行B超检查，以防止肾包膜下血肿的发生。
• 术后卧床期间，护理人员协助做好患者进食、饮水及大小便等生活护理。有的患者术后不习惯卧床排便，导致术后膀胱充盈，思想紧张，不能自行排尿，可采取腹部热敷，或听流水声刺激排尿等方法，必要时留置尿管。
• 术后3天内不能淋浴或盆浴以免伤口感染。