附加医保外医疗费用责任险：理赔中的法律陷阱与投保指南

附加医保外医疗费用责任险：理赔中的法律陷阱与投保指南

引用

澎湃

等

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来源

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https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_29114923

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http://www.ahinsurance.net/show_877.html

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https://m.12365auto.com/news/20240627/529759-all.shtml

2023年5月，王某驾驶车辆与张某驾驶的电动车发生碰撞，事故导致张某受伤，交警判定王某全责。治疗结束后，王某向保险公司索赔时发现，虽然投保了交强险和200万保额的三者险，但仍存在28000多元医保外用药无法赔付。这个案例揭示了附加医保外医疗费用责任险的重要性和复杂性。

附加医保外医疗费用责任险，是车险中的一种附加险种，主要针对交通事故中第三者产生的医保外医疗费用进行赔付。其保险责任是在保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车的过程中，发生主险保险事故，对于被保险人依照中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）应对第三者或车上人员承担的医疗费用，保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分负责赔偿。

1. 赔偿范围：根据《机动车商业保险示范条款（2020版）》第二章机动车第三者责任保险第三十条规定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。这意味着超出医保范围的用药和治疗费用，不在基本保险责任范围内。

2. 赔偿顺序：涉及人伤事故时，先从交强险中赔付，交强险的医疗费只赔偿医保范围内用药，当超出交强险保额时，剩下部分通过第三者责任险进行赔付，此时如投保了附加医保外医疗费用责任险才会起作用。

3. 赔偿限额：该险种有赔偿限额，该限额可以由投保人和保险人在投保时协商确定。并非所有医保外费用都能获得全额赔偿。

4. 责任免除：以下情况保险人不负责赔偿：

   • 在相同保障的其他保险项下可获得赔偿的部分，即不可重复获赔
   • 所诊治伤情与主险保险事故无关联的医疗、医药费用
   • 特需医疗类费用

以2024年8月顾先生的案例为例：顾先生驾车与王女士驾驶的电瓶车相撞，导致王女士受伤，医疗费用共计3万余元，其中医保外用药5000余元。由于顾先生投保了附加医保外医疗费用责任险，这部分费用最终得以获赔。这个案例说明，虽然基础保险能覆盖大部分费用，但医保外费用仍可能给车主带来较大经济压力。

1. 了解条款：投保前要仔细阅读保险条款，特别是保险责任和责任免除部分，明确哪些费用可以赔付，哪些不能。

2. 评估需求：根据自身驾驶习惯和风险承受能力决定是否投保。如果经常在复杂路况下行驶，或希望获得更全面保障，建议投保。

3. 选择合适保额：与保险公司协商确定合理的赔偿限额，既要考虑经济承受能力，又要确保足够覆盖可能产生的医保外费用。

4. 注意重复投保：避免与已有保险产生重复保障，造成资源浪费。

附加医保外医疗费用责任险作为车险中的一个重要补充险种，能有效减轻车主在交通事故中的经济负担。但其复杂的条款和理赔条件也容易引发纠纷。因此，车主在投保时需谨慎选择，并充分了解相关法律规定，才能在事故发生时获得应有的保障。