注意！这9种含激素的鼻喷剂药物，过敏性鼻炎可以用，别乱停
注意！这9种含激素的鼻喷剂药物，过敏性鼻炎可以用，别乱停
过敏性鼻炎是常见的过敏性疾病，主要表现为鼻痒、打喷嚏、流鼻涕等症状。糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎的重要药物，尤其是鼻用糖皮质激素，具有显著的抗炎、抗过敏作用。本文将详细介绍糖皮质激素在过敏性鼻炎治疗中的应用，包括药物种类、使用方法、安全性等。
鼻痒、不停打喷嚏、大量流清水鼻涕、鼻后滴流、鼻塞到睡不着……这些都是过敏性鼻炎的典型症状。尤其是春秋季节，由花粉、真菌等过敏原引起的季节性过敏性鼻炎很常见。
在治疗时，除了抗过敏药，医生可能还会开糖皮质激素类药物。很多人一听到“激素”两个字，就开始担心用药安全的问题。但其实，糖皮质激素是治疗各种炎症的经典药物，安全性和有效性都经过了多年验证。
比如鼻内局部使用的糖皮质激素——糠酸莫米松鼻喷剂，可以让高浓度的药物直接作用于鼻粘膜的糖皮质激素受体部位。在控制鼻部症状方面，效果比抗组胺药（氯雷他定等）或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特等）还要好。而且糠酸莫米松属于第二代鼻用激素，和老一代的鼻用激素相比，它与受体的结合力更强、抗炎活性更强、更安全。
好消息是，一项糠酸莫米松鼻喷雾剂用于季节性过敏性鼻炎患者的临床试验正在**中国进行，**北京、天津、湖北、山西、陕西、内蒙古等地共二十多家知名医院都在招募参与者，华中科技大学同济医学院附属同济医院是主要研究中心。
过敏性鼻炎的一线、二线用药，都有糖皮质激素
过敏性鼻炎又叫变应性鼻炎，影响着全世界10%-20%的人口，在儿童和青少年中更多见。中国2011年调查显示，过敏性鼻炎的自报患病率高达17.6%。
图片来源：123RF
治疗过敏性鼻炎的药物分为一线用药和二线用药。
一线用药：鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂。
二线用药：口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。
此外，一线非药物治疗还包括过敏原免疫治疗，也就是把少量过敏原送进体内，逐渐加量，让身体慢慢耐受，常用的有皮下注射法和舌下含服法。
治疗过敏性鼻炎的糖皮质激素药物有哪些，起什么作用？
糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，对各种炎性疾病都有效。一方面，它能快速控制急性炎性反应，缓解症状（短时间内起效）；另一方面，它可以从基因组层面持续控制炎性反应状态（几天到几周内起效）。
鼻用激素（临床推荐使用）
《过敏和鼻科学国际共识声明：过敏性鼻炎–2023年》指出，和其他过敏性鼻炎药物相比，鼻用激素在控制鼻炎症状方面有优越的疗效，所以才成了临床“强烈推荐”的一线治疗药物。
图片来源：123RF
这类药有强力的抗炎特性，可以直接影响鼻腔炎症的发展过程，明显减少炎性介质和细胞因子的释放，抑制鼻黏膜和分泌物中各种免疫细胞的聚集，鼻腔黏膜高反应性也会明显降低。
鼻用激素根据研发时间先后和特点，分为两代（常见的有9种药物）：
- 第一代：包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼缩松；
- 第二代：包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、环索奈德。
与第一代鼻用激素相比，以糠酸莫米松为代表的第二代鼻用激素具有高亲脂性、与受体结合力强、抗炎活性更强、生物利用度低等特点。
有人会问：这里的“生物利用度低”，难道不是说吸收不好吗，怎么变成优点了？这是因为，局部外用药和作用于全身的药物不同。药物的全身生物利用度高，意味着药物在全身都会起到更明显的作用，但也意味着全身副作用可能更大。所以在外用的糖皮质激素中，生物利用度低，反而意味着更安全、可能带来的全身不良反应更少。
据公开资料，糠酸莫米松鼻喷雾剂是先灵葆雅公司（后被默沙东收购）率先开发的一款新型的高脂溶性吸入性糖皮质激素制剂，早在1997年就获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市（商品名：Nasonex），当时获批的适应症是用于成人、12岁及以上青少年的季节性变应性鼻炎鼻部症状（如今在美国，适用人群已扩大到2岁及以上）。2003年，这款糠酸莫米松鼻喷雾剂也在中国获批上市（商品名：内舒拿），如今在中国的适用人群为3岁及以上。2011年，浙江仙琚制药的仿制药产品在中国获批，是中国首个获批的糠酸莫米松鼻喷雾剂仿制药（也就是业内所说的“首仿药”）。
好消息是，一项大规模临床试验正在中国开展，目的是比较两款糠酸莫米松鼻喷剂在季节性过敏性鼻炎患者中的*生物等效性和安全性，现在已经开始报名了：***
· 试验招募 ·
一换季就鼻子痒，连续打喷嚏、流鼻涕
鼻塞到睡不着，眼睛发红发痒？
一项比较两款糠酸莫米松鼻喷剂
用于季节性过敏性鼻炎患者
生物等效性和安全性的临床试验
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在18岁-65岁
有1年及以上季节性过敏性鼻炎病史
（比如对花粉过敏）
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目前北京、天津、湖北、山西、陕西、内蒙古等
11个省（市、自治区）
共20多家知名医院都在招募受试者
预计入组640人
希望大家都能
舒享生活
畅快呼吸
虽然是喷在鼻子里的，但鼻用激素对其他过敏症状也管用，比如对眼痒、流泪和眼红等眼部症状也有缓解作用；对合并支气管哮喘的患者，还能改善哮喘控制水平和肺功能。这样一来，患者的嗅觉、生活质量和睡眠质量都会有改善。
使用剂量：
按说明书上的推荐剂量，一般是每天喷鼻1~2次。待症状控制后，可在医生指导下逐渐减量。
常规剂量疗效不佳的成人患者，医生可能会建议使用2倍剂量，以更有效地控制症状（而且和常规剂量相比，不良事件发生率没有明显差异）。
使用时长：
- 对于轻度过敏性鼻炎和中重度间歇性过敏性鼻炎：疗程不少于2周。
- 对于中重度持续性过敏性鼻炎：是首选药物，疗程4周以上。
- 花粉过敏的患者，在花粉季来临前几天就可以开始用鼻用激素，进行预防性治疗。
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这里提醒大家，过敏性鼻炎还有一个特点，虽然症状时好时坏，但黏膜上的最轻炎症是持续存在的。所以，长期坚持用药、持续治疗很重要，千万不能因为病情变好了就随便停药或擅自减量，或是因为病情变差就盲目增加药量。哪怕只维持最低剂量的持续治疗，都比间断治疗（断断续续地用药）长期控制病情的效果明显更好。
药物安全性：
鼻用激素的安全性和耐受性都比较好，常见不良反应一般是局部反应，比如鼻腔烧灼感、干燥、刺痛、鼻出血、咽炎和咳嗽等，大多是轻度的；全身不良反比较少见。长期用药时，没有发现引起鼻黏膜增厚或萎缩的情况，也没有发现引起眼压升高、青光眼或后囊膜下白内障的证据。
由于过敏性鼻炎中儿童占比高，很多家长关心：这些激素会影响孩子的生长发育吗？
实际上，鼻用激素对内分泌系统的下丘脑‑垂体‑肾上腺轴并没有明显的抑制作用。临床观察显示，用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗过敏性鼻炎（疗程1年），对儿童的生长发育总体上并没有明显影响。
实际上，鼻用激素的治疗剂量比口服剂量低很多、又是局部给药，只有30%会在鼻部通过毛细血管直接吸收、进入全身血液循环，另外70%都会被被鼻纤毛清除掉。而且儿童在用药时，一般都是建议采用最低有效剂量。当然，也不排除个别患者对激素比较敏感，如果用药期间发现生长减慢，要及时寻求医生的建议。
不过，对于同时存在哮喘的鼻炎患者，除了鼻用激素，可能还会联用吸入、口服或雾化糖皮质激素一起治疗，这时就要注意剂量累积的问题了。
口服糖皮质激素（慎重和酌情使用）
对于症状严重到难以控制的过敏性鼻炎，医生可能会建议短期口服糖皮质激素（比如泼尼松等）。
使用剂量和时长：
剂量按患者体重计算，一般是早晨顿服，疗程4-7天。
药物安全性：
口服的激素药在使用时，就必须注意全身不良反应了，而且要避免给儿童、老年人以及有其他禁忌证的患者使用。
至于注射用的糖皮质激素，不管是肌肉、静脉还是鼻内注射，一般来说，临床上都是不推荐给过敏性鼻炎患者使用的。
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不少患者担心，单用一种药效果不理想，是不是要“多管齐下”才好？
其实，《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》指出，对于轻度过敏性鼻炎和中重度间歇性过敏性鼻炎，只需在一线药物中选一种，单药治疗往往就能获得较好的效果。
有对照研究证实，在控制鼻部症状（尤其是鼻塞）方面，鼻用激素比第二代鼻用及口服抗组胺药更好，而在缓解眼部症状方面没有明显差异；对于儿童过敏性鼻炎，鼻用激素的效果也优于抗组胺药或白三烯受体拮抗剂。也就是说，对于这类患者，如果想更好地控制鼻部症状，只选一种鼻用激素完全够用了。
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对于中重度持续性过敏性鼻炎，医生可能会建议在首选鼻用激素的基础上，再联用第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂。
至于鼻用减充血剂，虽然对鼻塞症状起效迅速，但长期使用容易造成鼻黏膜萎缩，引起药物性鼻炎。另外，有综述表明，和单独使用鼻用激素相比，联用鼻用激素和减充血剂的整体鼻部症状评分并无明显差异，因此，只推荐在鼻塞严重时进行短期应用，不推荐长期使用。
从2000年起，在美国和中国获批用于过敏性鼻炎的原研药并不多，分别有3款和4款。在3款鼻喷剂中，有2款都是鼻用糖皮质激素，如下表：
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期待未来，有更多新疗法能早日获批，造福广大过敏性鼻炎患者。
参考资料
[1]Wise, S. K., Damask, C., Roland, L. T., Ebert, C., Levy, J. M., Lin, S., ... & Xu, X. (2023, April). International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis–2023. In International forum of allergy & rhinology (Vol. 13, No. 4, pp. 293-859).
[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, & 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. (2022). 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年,修订版). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 57(4), 13. DOI：10.3760/cma.j.cn115330-20211228-00828
[3]孟娟, 徐睿, 叶菁, 孟粹达, 王英, & 杨艳莉等. (2022). 变应性鼻炎的分类和诊断专家共识(2022,成都). 中国眼耳鼻喉科杂志, 22(3), 10.
[5]福棠儿童医学发展研究中心药学专业委员会, 福棠儿童医学发展研究中心耳鼻咽喉头颈外科专业委员会, 北京医学会临床药学分会. 儿童变应性鼻炎鼻用糖皮质激素规范使用专家共识 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2023, 38(11) : 814-820. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20230921-00217.
[7] 20762 Mometasone Statistical_PREA Pediatric Review. Retrieved May 9, 2024 from https://www.fda.gov/media/79313/download