如何评估乙型肝炎病毒携带者肝脏炎症程度与用药时机？
如何评估乙型肝炎病毒携带者肝脏炎症程度与用药时机？
乙型肝炎病毒携带者的肝脏炎症程度和用药时机是患者和医生都非常关注的问题。本文将详细介绍如何通过各种肝功能检测指标来评估肝脏炎症程度，并根据病情选择合适的治疗时机。
评估器官发炎的程度多半从几个层面下手，例如是否有形态上的变化（如发红、肿胀、溃烂），或者也可以评估功能上是否有发生改变（如白蛋白制造率下降、渗透压改变、血管阻力增加、分泌的酶或激素改变等）。但是对于身体里面的器官，比如肝脏，要靠影像评估会有一定的难度及限制，靠功能来评估也不是不行，可是肝脏身为一个刻苦耐劳的器官，只需要四分之一就能维持人体正常的机能，要影响到它的功能表现，可能要到80%以上的器官无法正常作用才行，无法达到我们临床上希望看到的及早"示警"功能，因此需要找出方便使用的工具，比如靠抽血就能找到的变化。
白细胞计数及C反应蛋白（CRP）是常见的验血指标，可是并不具有特异性，包括感冒、摔倒、心肌梗塞、蜂窝性组织炎等非肝脏病因，都会造成异常。所以又发展出更具特异性的肝发炎指数GOT（AST）、GPT（ALT）等检查，来了解肝脏细胞的急性发炎程度。碱性磷酸酶（ALP）及丙麸氨转酶（γ-GT）则是看胆管发炎程度；胆红素（Bil）及凝血酶原时间（PT）、白蛋白（Alb）则是评估肝脏功能状态。虽然这些都是临床常用的肝病指标，但并不表示每个指标的异常都指向肝脏，比如GOT的异常也可能来自心肌及骨骼肌，所以临床上使用常需搭配其他的指标及临床表征来综合判断。
AST、ALT升高与哪些器官或组织有关？
肝发炎指数的意义
肝发炎指数高高低低表示肝脏可能进入了反复的发炎状态。我们通常遇到的发炎反应多半是暂时性的，比如一般的感冒、小创伤，在清除了病菌以及坏死组织后，组织进行修复，然后就进入了平静的状态。然而若是反复暴露于毒素中，以及酒精、人体无法清除的病毒等，就会出现肝发炎指数高高低低的现象。而人体无法承受永久的反复发炎，因此会想方设法来解决这个僵持不下的情境，例如围堵政策、妥协政策等。而母子垂直传染的乙型肝炎病毒携带者，因为早在免疫系统还没有发育完全的时候就遭受乙型肝炎病毒感染，更容易进入"妥协阶段"，也就是说，体内的免疫系统与乙型肝炎病毒"井水不犯河水"，对病毒的存在"睁一只眼、闭一只眼"，直到这个平衡被打破。比如使用了类固醇、化疗或某些"增强免疫力"的处方，那么因为乙型肝炎病毒再度活跃或免疫细胞重新活化，就会开始攻击被乙型肝炎病毒寄生的肝细胞，产生急性肝炎现象。而少数一直无法与病毒"妥协"的乙型肝炎病毒感染者，则会经历大争小战不断的处境，临床上可以观察到病人的肝发炎指数呈现高高低低的反复波型。
这种反复的发炎状态，使得肝脏中的纤维母细胞活化，合成胶原蛋白，使得肝脏组织出现纤维化以及疤痕，这种"硬化反应"表现在显微镜里，呈现了肝组织被裹成一球一球的形态，不但增加了肝脏的血管阻力，也影响了肝细胞的再生以及功能。
因为晚期的肝硬化已经是不可逆的，因此医生通常会希望在肝硬化前停止这个进展。如果病人是丙型肝炎病毒引起，因为目前已有高效的抗病毒药物可以使用，所以会鼓励病人尽快接受抗病毒药物治疗；如果是脂肪肝炎所引起，会鼓励病人积极地控制体重、运动、控制血糖以及高血脂等；如果是酗酒引起，会鼓励病人接受酒瘾戒断门诊的治疗；如果是乙型肝炎病毒引起，那么建议适时接受抗病毒药物治疗，使患者体内的乙型肝炎病毒长期呈现低水平状态，不但减少传播的机会，也减少体内的发炎反应及肝硬化、肝癌发生的几率。
乙型肝炎病毒量检验时机及用药建议
乙型肝炎病毒量的检验因为较为昂贵，不适用于定期检查。临床上最常使用的情境是针对符合健保给付规范正在使用抗乙型肝炎病毒药物者，用以监测控制情况。另外，在已知乙型肝炎病毒携带者发生急性肝炎时，用以评估是乙型肝炎急性发作或其他因素造成，如果肝脏长期反复发炎，而乙型肝炎病毒量一直很低，那么可能得考虑是其他因素引起，例如免疫性肝炎、饮酒或暴露其他毒素、并发脂肪肝炎，甚至合并丁型肝炎等。在上述情况下，乙型肝炎病毒量的检验皆由健保给付。
乙型肝炎病毒相关的肝癌病人的直系亲属若为乙型肝炎病毒携带者，罹患肝癌的风险也会增加，特别是40岁以上的男性患者，因此有些研究建议这种乙型肝炎病毒携带者应考虑长期服用抗乙型肝炎病毒药物，尤其血中乙型肝炎病毒量较高者，在此情况下可能需自费检验乙型肝炎病毒量。
对于高病毒量但肝发炎指数正常或接近正常的乙型肝炎病毒携带者而言，什么时候需要开始用药控制病情，目前台湾健保给付规范虽然较国际三大肝病研究学会的用药指引来得严格，但也慢慢与他们接轨。至于还没有和国际用药指引接轨的情境，例如：ALT数值异常升高但没有超过正常范围上限2倍，且其肝纤维化未达第二级（F2），若乙型肝炎病毒量 > 20000 IU/mL时，到底要不要开始服用抗乙型肝炎病毒药物，的确让人感到为难。另外一种情况是仅有超声波判断有肝硬化，但是其他客观条件都不能支持肝硬化的诊断，病人又不愿意接受肝穿刺证实肝硬化的存在，血中乙型肝炎病毒量又很高，这时候要不要让病人自费长期服用抗乙型肝炎病毒药物，也令医生感到为难，因为肝硬化病人是罹患肝癌的高危险群，其体内乙型肝炎病毒量愈低，罹患肝癌的机率就愈低。这些为难的情境未来应该会慢慢解决。事实上，在日常医疗中，当病情已符合健保给付治疗时，病人却以各种理由婉拒治疗，让病情在不知不觉中恶化，这是医生最感到惋惜的，希望更良好的医病沟通能改善之，让乙型肝炎病人免受肝病之危害。