重磅！2024ADA指南迎来“年中更新”，涉及5个章节内容调整！
重磅！2024ADA指南迎来“年中更新”，涉及5个章节内容调整！
自1989年首次发布以来，美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准坚持“一年一更”，现已成为指导医务工作者制定糖尿病综合管理方案的重要指南之一。2024年6月，2024ADA指南的“年中更新”成为了本次2024年美国糖尿病协会第84届科学会议上的热议话题，本次更新涉及“1型糖尿病、糖尿病技术、心血管疾病和风险管理、肥胖管理和糖尿病患者骨健康”5方面。
要点一：“减重”作为糖尿病管理主要目标，司美格鲁肽、替尔泊肽可作为减重首选
2024版ADA指南指出，对于超重/肥胖的2型糖尿病患者而言，应将减重与血糖控制作为疾病管理的共同主要目标。
指南指出，对于糖尿病合并超重/肥胖患者而言，任何程度的减重均可带来获益：减少基线体重的3%-7%可改善血糖和其他中间心血管危险因素；持续减重>10%通常会带来更大的益处，包括疾病改善、可能的2型糖尿病缓解，并改善长期心血管结局和死亡率。
肥胖管理总体建议
- 对于患有2型糖尿病合并超重/肥胖患者，在选择降糖药物时要考虑其对体重的影响。如果可能的话，应避免出具可导致体重增加的药物。
- 与任何其他治疗目标一样，应避免治疗惰性。根据患者的病史、生活环境、偏好和动机，个体化制定肥胖的初始治疗方法（即生活方式和营养治疗、药物治疗或代谢手术），酌情考虑联合治疗方法。
- 通过生活方式控制肥胖：全面的肥胖管理方法至关重要，包括营养咨询、定期锻炼、行为策略和糖尿病自我管理，以确保有效和可持续的结果。
- 无证据证明营养补充剂具有减重效果，因此不推荐。
抗肥胖药物的使用
对于糖尿病合并超重/肥胖患者，首选胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA，如司美格鲁肽）或具有更大减重效益的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/胰高血糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂 （如替尔泊肽），特别是考虑到它们能够带来额外的与体重无关获益（例如，血糖和心脏代谢）。
要点二：关注1型糖尿病的早期筛查，Teplizumab-mzwv可延缓疾病进程
2024版ADA指南指出，根据自身抗体数量、血糖指标和临床症状，1型糖尿病可分为3期（见表1）：
- 1期，35%
50%的患者会在56年内进展为临床1型糖尿病； - 2期，75%的患者会在5年时进展为临床1型糖尿病，中位确诊时间为2年。
表1 1型糖尿病分期
图1 1型糖尿病的进展过程
建议加强对1型糖尿病的早期筛查
- 2.6症状前1型糖尿病可通过检测胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）或抗锌转运蛋白8抗体（ZnT-8A）进行筛查。B伴有多种胰岛自身抗体是临床糖尿病的危险因素。血糖异常测试可用于进一步预测近期风险。当发现多种胰岛自身抗体时，应考虑转诊到糖尿病诊疗中心进行进一步评估和/或考虑给予临床试验或已获批的治疗方案，以潜在地延缓发生临床糖尿病。B
- 2.8标准化的胰岛自身抗体测试被推荐用于与1型糖尿病有重叠表型危险因素的成人糖尿病的分类（例如，诊断时年龄较小、体重无缘由减轻、酮症酸中毒或胰岛素治疗时间短）。E
- 3.2对于临床前1型糖尿病患者，建议约每6个月进行1次HbA1c监测，每年进行1次75克口服葡萄糖耐量测试（即空腹和2小时血糖）。根据患者年龄、自身抗体的数量/类型以及血糖指标进行风险评估，并基于此调整监测频率。E
延缓1型糖尿病发展的药物干预
- 3.15 对于年龄≥8岁的2期1型糖尿病患者，可考虑输注Teplizumab-mzwv来延缓症状性1型糖尿病（3期）的发作。治疗过程应在专门的环境中进行，并配备经过适当培训的人员。B
图2 新诊断成人疑似1型糖尿病调查流程图（基于欧洲白人人群数据）
要点三：糖尿病管理新技术——CGM的临床应用建议
在糖尿病管理新技术章节，2024版指南提出了3项新建议：
- 7.1应向糖尿病患者提供糖尿病管理的相关设备。A
- 7.2 1型糖尿病患者在疾病早期，甚至在诊断时就应该起始持续血糖监测（CGM）。A
- 7.3考虑为从事糖尿病技术工作的卫生保健专业人员建立基于实践环境中相对应角色的能力（设备的规范应用、数据的正确解读等）。E
CGM用于2型糖尿病管理
- 7.15对于接受基础胰岛素治疗的成人糖尿病患者，如果能够安全使用设备（自己或与护理人员一起），应提供rtCGM（A）或isCGM（B）。设备的选择应基于个人的情况、偏好和需求。
CGM用于糖尿病合并妊娠的管理
- 7.19 作为餐前和餐后血糖监测的辅助手段，连续血糖监测有助于糖尿病合并妊娠患者实现HbA1c目标。B
- 15.10 妊娠合并1型糖尿病患者推荐使用CGM（A）。当将实时CGM与血糖监测结合使用，实现传统的餐前、餐后目标时，可降低大于胎龄儿和妊娠期新生儿低血糖合并1型糖尿病的风险。A
CGM用于住院病人的管理
- 7.33 使用个人CGM的糖尿病患者，在住院期间，应在临床适当的情况下继续使用CGM，并在相关制度下，对胰岛素剂量、低血糖风险和治疗方案进行验证性的血糖测量。B
图3 CGM在住院患者中的获益
要点四：心血管疾病和风险管理——健康生活方式为基础，“血糖、血压、血脂、获益药物”多管齐下
血压管理——以130/80mmHg为目标
- 10.1高血压定义为收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg，基于≥2次测量的平均值。A
- 10.4当血压持续升高≥130/80 mmHg时，糖尿病合并高血压患者应接受降压药物治疗。在保证安全的前提下，血压管理目标建议为<130/80 mmHg。B
血脂管理——关注他汀类药物的一级预防
新版指南建议，应根据患者不同年龄、是否合并ASCVD进行危险度分层并制定不同的血脂管理策略。
他汀类药物依旧是核心，若在最大耐受剂量的他汀类药物治疗后仍未能达到LDL-C控制目标者，建议加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-9（PCSK9）抑制剂。
对暂无心血管疾病的糖尿病患者，若对他汀类药物治疗不耐受，建议使用贝派地酸治疗，此外，PCSK9抑制剂、inclisiran siRNA也可作为替代降胆固醇治疗方案。
有关他汀类药物用于一级预防的建议：
- **20~30岁：**在生活方式干预基础上，如果伴有ASCVD危险因素应考虑给予他汀药物。
- **40~75岁：**在生活方式干预基础上，如果没有ASCVD危险因素应使用中等强度他汀；如果伴有≥1种ASCVD危险因素应使用高强度他汀，LDL-C目标是＜1.8mmol/L。
- **＞75岁：**在生活方式干预基础上，继续使用当前的他汀药物或在权衡获益/风险后考虑使用中等强度他汀。
心肾获益药物的使用——适当选择SGLT-2i、GLP-1RA和非奈利酮
2024版ADA指南建议，可根据以下流程图适当选择SGLT-2i或GLP-1RA以降低心血管疾病风险。
图4 SGLT-2i或GLP-1RA用于降低心血管疾病风险
此外，在预防糖尿病患者进展为症状性心力衰竭方面，指南建议：
- ACEi/ABR和β受体阻滞剂：降低进展为症状性（C期）心力衰竭的风险；
- SGLT-2i：降低2型糖尿病合并无症状B期心力衰竭或心血管疾病复发高风险患者的心力衰竭住院风险；
- 选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂：降低2型糖尿病和糖尿病肾病患者心力衰竭住院的风险。
要点五：骨健康管理——关注降糖药对骨健康的影响，加强对骨折风险的评估与监测
- 4.9应根据危险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估，作为糖尿病临床常规护理的一部分。A
- 4.10每2-3年使用双能X线吸收仪监测糖尿病高危老年人（>65岁）和糖尿病合并多重危险因素的年轻人的骨密度。A
- 4.11临床医生在选择降低糖尿病患者血糖水平的药物时应考虑对骨骼健康的潜在不利影响。建议优先使用已证实对骨骼安全的药物，特别是对骨折风险较高的患者。A
- 4.12为了降低跌倒和骨折的风险，对于骨折风险较高的糖尿病患者，血糖管理目标应该个体化。优先使用低血糖风险低的降糖药物，避免跌倒。
- 表2 降糖药对2型糖尿病患者骨折风险的影响
- 4.13建议糖尿病患者摄入钙和维生素D，通过饮食或补充方式，确保达到骨折风险人群的每日推荐摄入量。B
- 4.14对于T评分<2.0或经历过脆性骨折的低骨密度糖尿病患者，应考虑使用抗骨吸收药物和促骨合成代谢药物。B