一文总结｜2024年血脂领域的关键进展
一文总结｜2024年血脂领域的关键进展
2024年，高脂血症领域取得了显著进展，包括国内外多个相关指南的发布，plozasiran等创新降脂药物在临床研究中展现出令人鼓舞的疗效结局，以及疾病领域的研究也在不断深化和进展。本文将从指南、药物、疾病等三个方面，带领大家一起回顾2024年血脂领域发生的重大事件进展。
多个指南的迭代更新，进一步推动血脂领域发展
2024年，随着中国及国际心血管健康领域的重要指南相继发布，针对血脂管理和慢性冠脉综合征（CCS）患者的诊断与管理策略得到了进一步的明确和优化。这些指南不仅为医疗专业人员提供了最新的治疗建议，还强调了生活方式干预的重要性以及药物治疗在控制血脂水平中的作用。
2024年3月：《中国血脂管理指南（基层版2024年）》重磅亮相
今年三月，《中国血脂管理指南（基层版2024年）》正式对外公布。该指南特别指出甘油三酯（TG）水平升高与不健康的生活方式及饮食习惯之间存在紧密联系，并且明确了运动和合理控制饮食是降低TG的有效方法。此外，对于需要药物辅助治疗的情况，指南推荐使用贝特类、ω-3多不饱和脂肪酸以及烟酸类药物来帮助患者达到理想的TG水平。这标志着中国在血脂管理方面正逐步引入更多元化的治疗手段，以适应不同患者的需求。
2024年6月：《中国CCS患者诊断及管理指南》重磅亮相
2024年8月：《2024ESC CCS管理指南》重磅亮相
今年九月，欧洲心脏病学会（ESC）正式公布了《2024ESC CCS管理指南》。对于CCS患者，指南设定了更严格的LDL-C靶目标，即LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。该指南还提倡联合降脂疗法，即结合多种不同机制的降脂药物，以实现更佳的降脂效果。这一更新反映了当前国际上对于CCS管理理念的进步，即通过综合性的治疗方案来更好地保护心血管健康，减少心血管事件的发生风险。
评估不同心血管风险标记物，助力血脂精准管理
对于临床血脂管理，LDL-C是ASCVD风险的首要靶点，次要降脂靶点非HDL-C和TG等也是ASCVD的危险因素，受到临床的广泛关注。近些年，Lp（a）、TyG指数等心血管风险标记物相关研究也取得了一定进展。
非HDL-C可作为血脂管理的次要降脂靶点
研究显示，所有含载脂蛋白B（apoB）的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化的作用。在富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）比例增加的情况下，对于高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低LDL-C等患者来说，LDL-C作为首要靶点存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。有研究证实，不论是否接受他汀类药物治疗，非HDL-C较LDL-C能更好地预测ASCVD风险。他汀类药物研究的荟萃分析也发现，ASCVD风险降低幅度与非HDL-C降低幅度的相关性较与LDL-C降低的相关性更好。此外，非HDL-C计算简单，且结果稳定，受TG波动和进餐后影响较小。
因此，中国血脂管理指南（2023年）指出，非HDL-C是次要降脂靶点，并强调非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG血症、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的靶点，具体目标值根据风险等级有所不同。
Lp（a）水平升高与斑块易损性增加显著相关
2024AHA大会发布了一项荟萃分析，评估了Lp（a）水平与斑块易损性（薄帽纤维粥样斑块[TCFA]或富含脂质斑块[LR]）的相关性。结果显示，Lp（a）水平升高与TCFA（OR2.61；95%CI：1.30～5.24，P<0.01）和LR斑块（OR2.80；95%CI：1.23～6.39，P=0.01）的发生风险增加显著相关。此研究首次展示了Lp（a）水平与斑块易损性的关系，为Lp（a）在动脉粥样硬化风险评估中的潜在应用方面提供了新的见解。
TyG指数是ACS患者预后的独立预测因子
一项回顾性研究探讨了甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数对急性冠脉综合征（ACS）患者未来主要不良心脑血管事件（MACCE）的影响。结果显示，在3年随访中，TyG指数升高患者的MACCE发病率显著增加，P=0.0002（最高三分位数vs.最低三分位数=74.35%vs.32.43%）（图1），且TyG指数是MACCE的独立预测因子（95%CI：1.8158～16.8068；P=0.0026）。研究表明，TyG指数较高的患者发生MACCE的风险显著增加。此外，TyG指数与MACCE之间的相关性并不受传统心血管危险因素及其他已知潜在危险因素的影响。因此，TyG指数可以作为评估心血管风险的额外标志物。
图1 TyG指数在不同三分位数时的MACCE发生率
从药物创新与研发，看血脂治疗新进展
HTG是ASCVD及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾脏病等有明确关联。TG与心血管健康关系的研究为血脂领域的热点话题之一。新型药物如plozasiran等为HTG的治疗带来了新的希望，传统药物非诺贝特在降低TG和非HDL-C方面表现出色，不仅体现了较高的降脂疗效，还具有良好的安全性，且与他汀类药物联用未发生横纹肌溶解。此外有新研究揭示，非诺贝特在降低心血管事件风险，改善心脏代谢以及改善糖尿病视网膜病变和抗炎方面也具有显著的额外获益。
新型药物Plozasiran为TG治疗提供更多选择
随着血脂领域的发展，TG管理也在探索新的药物干预路径。2024ESC大会公布了plozasiran药物的III期研究（SHASTA-3和SHASTA-4研究）设计和原理，主要探讨plozasiran在严重高甘油三酯血症（sHTG）患者中的安全性和有效性，包括急性胰腺炎的发生风险。目前正在研究的plozasiran是一种创新的小干扰RNA治疗药物，靶向肝脏中关键的脂蛋白调节因子ApoC3，以抑制TG的代谢与清除。
既往研究显示，plozasiran在sHTG患者中疗效显著。这些研究结果将为未来高甘油三酯血症的治疗提供更多选择。目前，该研究正在进行中，plozasiran等创新药物是否能全面应用于临床实践，还有待更进一步的研究证据支持。
非诺贝特可显著改善心脏代谢
2024ESC大会公布的一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究评估了非诺贝特在心脏代谢中的获益情况。结果显示，与基线相比，非诺贝特组的心肌甘油三酯含量（MTG）显著减少（平均变化为-0.40±0.97；95%CI：-0.74，-0.06；P=0.02）。研究还发现，与安慰剂组相比（0.11±0.75；95%CI-0.42，0.65；P=0.64），非诺贝特组患者的心脏能量学（PCr/ATP）有改善趋势（0.14±0.48；95%CI：-0.03，0.30；P=0.05）（图2）。此外，非诺贝特组患者的舒张功能也得到显著改善（舒张期纵向峰值应变率9.6，95%CI：1.13，18.1；P=0.02），而安慰剂组无显著获益（图3）。结果表明，非诺贝特对心脏代谢有显著改善，尤其是在心肌脂肪代谢和舒张功能方面。
图2 两组患者治疗前后PCr/ATP的变化情况
图3 两组患者治疗前后舒张期纵向峰值应变率的变化情况
小结
2024年，高脂血症领域取得了显著进展，包括中国及国际多个重要指南的发布，这些指南进一步明确了血脂管理和CCS患者的诊断与管理策略，也进一步推动了血脂领域的发展。在药物进展中，非诺贝特在心脏代谢方面展示了显著的改善作用，同时还具有显著的抗炎作用。此外，新型降脂药物plozasiran在sHTG患者中具有良好的疗效，为TG管理提供了新的选择。在疾病进展方面，TyG指数和Lp（a）等心血管风险标记物相关研究也取得了一定进展，为血脂风险评估提供了新的见解。这些研究不仅加深了临床对高脂血症疾病的理解，也推动了血脂管理的精准化发展。