骨科精读 | 干货：髌骨骨折的核心技术要点，一文囊括！

骨科精读 | 干货：髌骨骨折的核心技术要点，一文囊括！

髌骨骨折是常见的骨科问题，其治疗方法多样，包括保守治疗和手术治疗。本文详细介绍了髌骨的解剖结构、损伤机制、分类以及各种手术治疗方法的优缺点，具有较高的专业性和实用性。

髌骨是人体内的籽骨，由于它位置较表浅，所以易受到创伤。髌骨骨折多由于直接或间接暴力引起。即使接受手术治疗的髌骨骨折患者，其生活质量远低于健康人群。因此必须重视髌骨骨折的治疗，找到适合的治疗方式，从而提高髌骨骨折患者的生存质量。

髌骨的解剖结构

髌骨是人体的籽骨，其位于膝关节伸膝装置的里面，解剖特征包括其正好位于关节的中部，有一个关节外面、一个关节内面和一个关节外下极。股直肌和股中间肌的止点经过髌骨的上表面；股内侧肌和股外侧肌经过其两侧。

髌韧带起自髌骨下极止于胫骨结节。髌骨的内关节面有人体最厚的软骨层约有5mm，反映出髌股关节承受非常高的负荷，这正是容易发生髌骨软化及关节退变的原因。它集中股四头肌各方向的牵引力，再通过髌韧带止于胫骨结节，有效地完成股四头肌的伸膝动作。

髌骨生物学特点表现在：髌骨伸膝装置的中间结构，能够把股四头肌产生的拉力传向髌腱；髌骨增加对膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，使股四头肌的力矩增大。髌骨位置表浅，外力直接打击可造成粉碎性骨折；间接暴力而引起横形骨折。在髌骨骨折时，受股四头肌的牵拉，骨折端容易产生移位。髌骨骨折属关节内骨折。

损伤机制

髌骨骨折可由两种不同的机制引起，这两种机制将决定骨折的类型：

• 直接暴力
  最常见的是直接撞击弯曲膝盖的前侧。冲击可能发生在低能量（坠落）或高能量（摩托车类道路事故、仪表板损伤）时。直接持续的高能量创伤导致粉碎性骨折，通常与髌骨压入股骨髁引起的骨软骨损伤有关。股四头肌的二次收缩会导致二次位移。

• 间接暴力
  少数情况下，它是由膝关节强迫屈曲以对抗股四头肌的收缩而引起的间接离心收缩，从而导致伸肌机制中断。

髌骨骨折的分类

• Rockwood分型：1）Ⅰ型 无移位骨折；2）Ⅱ型 横断骨折；3）Ⅲ型 下部或下极骨折；4）Ⅳ型 无移位的粉碎骨折；5）Ⅴ型 移位的粉碎骨折；6）Ⅵ型 垂直骨折；7）Ⅶ型 骨折块骨折

• AO/OTA分类法将髌骨骨折分为3类**：A型为髌骨关节外骨折；B型为髌骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；C型为髌骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂。

治 疗

保守治疗的指征

• 骨折分离移位＜3mm或关节面错位＜2mm，伸膝结构基本保持完整
• 伴有严重的内科合并症，以至于无法耐受麻醉的患者
• 严重骨质疏松症患者

方法包括石膏和支具固定。对于顺应性差的患者可以使用长腿管型石膏进行固定，但是应该注意石膏压疮。Melvin等建议：膝关节可以在支具保护下，早期伸直位进行负重锻炼；当疼痛减轻后，立即进行股四头肌和直腿抬高练习；伤后1~2周膝关节进行屈曲练习。

手术治疗的指征

• 骨折分离移位＞3mm或关节面错位＞2mm
• 开放髌骨骨折
• 带有髌骨关节软骨的骨折
• 伸膝无力或功能丧失

手术治疗方法

1.环扎内固定

传统方法，常用材料为粗丝线及钢丝；

钢丝环扎内固定技术是指在髌骨周围用钢丝环形固定，对骨折块提供均等平衡应力及多向内聚力，使髌骨骨折复位固定。

钢丝环扎内固定可用于治疗各种类型髌骨骨折，具有操作简单、经济实惠的优点，但是由于无法控制膝关节屈曲时骨折断端的分离移位，术后需较长时间石膏固定，使得患者无法进行早期有效的功能锻炼，膝关节功能恢复慢，常导致膝关节粘连、僵硬等并发症。

2.张力带原理：动力加压

张力带技术最早是由Weber BG推荐应用到骨科领域。利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧，使之在承受功能状负荷时，由于肌肉等收缩因素，使张力转变为动力，产生断端间轴向加压，不产旋转力，有利于内固定的稳定，允许早期活动。

Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。

股四头肌的牵拉，皮质表面的张力转化为关节面的压力，增加了骨折端的稳定性。

优点：

• 符合髌骨生物力学特点（鹰嘴）
• 简单可靠，体积小
• 可进行早期功能锻炼
• 加压，骨折有很高的愈合率

缺点：

• 单独使用，不适于粉碎骨折（结合螺钉，环扎……）
• 不适于边缘撕脱骨折的固定
• 张力带钢丝的材料性能

固定骨折的条件：

• 骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲应力。
• 骨折端压力侧结构（关节面）相对完整，有抗压作用。
• 髌骨骨折和尺骨鷹嘴骨折是的适应征。

技术要求：

• 关节内骨折解剖复位
• 克氏针沿拉伸方向固定
• 克氏针固定于张力侧
• 克氏针平行，有一定宽度
• 钢丝：“8”字形或“O”形缠绕

形成条件：

• 骨骼和骨折能够承受压力
• 张力带对侧有完整的骨皮质支撑
• 固定物能承受张力

3.改良AO张力带

缺点：

• 操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧；
• Kirschner pins 弯头，刺激局部软组织；伸入股四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出；
• 股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力带的拧紧；
• 随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位丢失；
• 对髌骨粉碎性骨折不易固定。

4.再改良AO张力带

临床上各种技术的进展，越来越多的学者在改良AO张力带的基础上又进行了各种各样的改进，拓宽了张力带技术的应用前景。

魏杰等将克氏针一端做一个环，环绕的钢丝经过环，收紧结扎后使钢丝和克氏针构成一个锁定结构，可避免克氏针退出、钢丝松脱的现象。

任永康等采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折类型、骨块多少及大小采用横形或斜形穿针法，将多块连成大块，纵形粉碎连成横形，较大骨块穿针小骨块嵌压复位，每根针一根钢丝固定。可靠的固定为膝关节活动创造了条件，关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础，髌股关节的早期磨造也降低了创伤性关节炎的发生。

王忠发等采用丝线环扎加张力带固定，此法是在髌骨内、外或上、下两侧垂直、水平或呈梯形钻孔，丝线穿过骨隧道后在髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结，另外两根呈“8”字形交叉打结固定。该术式属于弹性固定，避免了“应力遮挡，骨质疏松”等现象，不干扰影像学检查，不需外固定和二次手术。但少数重度粉碎性骨折仍需行一段时间的外固定，影响膝关节的早期功能锻炼。

国内胥少汀等又将AO 张力带进行了改良，改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中，有两根克氏针穿过髌骨骨折块，并各有一根钢丝固定，其固定作用强，不会因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。

临床上张力带技术因其固定可靠，经济低廉成为治疗横断型骨折和骨折块较大的粉碎性骨折的首选内固定方式，但此种内固定也有一定的局限性。在膝关节主动伸直时股四头肌几乎和髌韧带平行，此时作用于髌骨的主要是股四头肌的牵张力，Wu等认为张力带对此种牵张力无效。临床上在股四头肌收缩时常会造成骨片的移位。

5.空心钉联合钢丝张力带

空心钉联合钢丝张力带内固定首先从髌骨上极到远端置入2根平行的克氏针，在克氏针的引导下用钻头钻出导孔，在每根克氏针上方顺行置入1枚空心钉，所有螺钉均用扭矩拧紧，将2根钢丝分别置入螺钉的套管，以8字形交叉的方式放置在髌骨前侧形成一个8字形张力带。

采用带螺纹空心钉代替光滑克氏针作为支撑装置的效果更好，同时可防止髌骨骨碎片分离。

临床研究表明，与传统的克氏针钢丝张力带内固定技术相比，空心钉联合钢丝张力带内固定技术可降低置入物取出率，可抵抗局部张力并提高把持力，使骨折端结合更加牢固，符合髌骨的生物力学特点，主要适用于治疗髌骨横形骨折。但对于粉碎性髌骨下极骨折，克氏针、空心钉在髌骨下极难以达到理想的复位效果。

6.Cable-pin系统固定

Cable-Pin内固定系统是一种基于钢缆与螺钉相结合而设计的新型内固定物，将2根克氏针垂直于髌骨骨折面置入髌骨上极或下极，骨折复位满意后置入2枚平行的半螺，Cable-Pin钉，然后在髌骨近端用螺钉钻一横形骨隧道，将钢缆穿过隧道于髌前8字形捆扎。

CablePin内固定系统主要用于治疗髌骨横形骨折，也可用于骨折碎块较大的粉碎性骨折，该系统具有良好的生物力学性能和固定特性，操作简单方便，手术时间较克氏针钢丝张力带内固定也大大缩短。但对于骨折碎块较小的粉碎性骨折及骨质疏松髌骨骨折难以达到满意的效果。

7.镍钛聚髌器内固定

• 纵向记忆应力持续加压
• 创伤小，手术时间短
• 适宜髌骨极、粉碎性骨折
• 成本较高
• 需准确把握固定器尺寸

镍钛形状记忆金属始于上世纪50年代由Bueher首先发现，在医学方面的应用，始于上世纪70年代末，90年代得以迅速发展。

优点：

• 具有良好的组织相容性；
• 具有良好的生物力学特性，模型所产生的应力以纵向主应力为主、横向主应力为辅、剪应力相对较小，并且应力分布比较全面，表明了其对粉碎性髌骨骨折的良好治疗作用；髌面部应力的存在对维持髌面解剖对位较为有利；髌骨下极的应力场证明了NT-PC 对髌尖骨折的独特治疗作用。另外，NT-PC 所产生的主、剪应力值的合理分布有利于维持骨折复位固定并促进骨折愈合；

注意事项：

• 选择合适的髌骨爪，过大易造成环抱不紧，导致聚髌器松动，过小易造成爪枝不能完全复形，导致脱落；
• 溶液温度要适宜，复温时应控制在40～ 45℃，温度过高易造成组织损伤；
• 术中髌骨爪应紧贴髌骨上下缘，避免术后功能活动中因髌韧带及股四头肌键牵张致爪枝脱出。应在髌韧带及股四头肌腱在髌骨的附着部用尖刀切开至骨质，使爪枝紧抓髌骨骨质。

8.微创内固定技术

随着快速康复外科理念的不断推广，最新的研究提出了经皮穿刺微创技术来进行髌骨骨折固定复位，可保留骨折段血管供应和降低术后软组织并发症发生率。

Vicenti等报道在皮下建立隧道进行张力带内固定联合或不联合钢丝环扎复位髌骨骨折，而不需要切开复位内固定。经皮穿刺微创技术具有一些优点，包括减少软组织损伤、术中出血少、术后疼痛减轻、围手术期并发症减少，以及良好的功能和放射学结果。

值得注意的是，经皮穿刺微创技术也有其局限性，如果没有广泛的视野显露，很难修复合并的非骨性损伤。随着关节镜技术的发展与成熟，关节镜手术治疗髌骨骨折也在临床上推广应用。关节镜下可清楚地显示损伤情况，可以在关节镜辅助下行一期修复。

9.髌骨部分切除术

虽然对于“尽可能恢复髌骨解剖结构”这一观点鲜有争议，但髌骨部分切除效果并非很糟糕。

Srikant等使用髌骨部分切除术治疗12例患者，术后制动1周，然后每周增加10°功能练习，有8例患者Bostman评分优，所有患者膝关节活动度都能恢复到正常，所以他们认为髌骨部分切除术对于粉碎严重无法修复的髌骨下极骨折是一种简单、有效的治疗方法。

总结

因为髌骨骨折类型多样，故治疗方式也各不相同。克氏针张力带固定可以治疗绝大多数髌骨骨折，并且廉价而有效；钢丝、Cable-Pin系统和钢板治疗髌骨骨折各有特色；虽然髌骨部分切除术正逐渐被淘汰，但是对于严重粉碎髌骨下极骨折不失为一种明智的选择。

1.2018-11-13-中国矫形外科杂志-髌骨骨折的治疗现状
2.2021-03-15-中国骨与关节损伤杂志-髌骨骨折复位技术与内固定方法研究进展
3.部分内容来源于百度文库