病例分析｜胸痛伴ST段抬高就一定是心梗吗？这个病因 一周后公布诊断结果和治疗
病例分析｜胸痛伴ST段抬高就一定是心梗吗？这个病因 一周后公布诊断结果和治疗
胸痛伴ST段抬高是心血管疾病中常见的临床表现，通常被认为是心肌梗死的典型症状。然而，本文将通过一个病例分析，揭示胸痛伴ST段抬高并不一定意味着心肌梗死，还有其他可能的病因需要考虑。
病例信息
患者，男，40岁，因“胸痛3小时”之主诉入院。
现病史：患者3小时前在劳动时出现胸骨后中下段压榨性疼痛，性质为闷痛，范围约半个手掌大小，伴有喉咙紧缩感，向双侧肩部、下颌部放射，患者停止劳动休息，持续约1小时自觉症状有所缓解，未予以重视。1小时前因进食后再次发作胸痛，性质同前，程度较前明显加重，伴面色苍白、全身大汗，有胸闷、呼吸困难，持续不缓解，无濒死感。遂就诊于我科门诊，行心电图检查示V2～V5导联ST段抬高0.1～0.2mV，考虑“急性冠脉综合征”。遂立即给予口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg顿服。发病以来，食欲、精神、睡眠尚可。大小便正常。
既往史：否认冠心病、高血压病史。曾经查空腹血糖2次，为7.0mmol/L左右，未予任何治疗。
个人史：吸烟史20年，每日平均10支。余无特殊。
查体：生命体征平稳。T 36.7℃，P 102次/分，R 26次/分，BP 100/68mmHg，神志清楚，精神尚可，颈软，口唇无发绀，双肺呼吸音清，两下肺未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律产，胸骨左缘3~4肋间可闻及3/6级收缩期杂音。腹膨软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛双下肢无水肿。
辅助检查：
- 血常规：WBC 12.49x109/L，中性粒细胞百分比81.2%。
- 肌钙蛋白10ng/ml，心肌酶谱：CK181U/L，CK-MB 15.6U/L。
- 肺炎支原体抗体(IgM、IgG)阳性，新型冠状病毒核酸：阴性。
- 心电图：窦性心律，V2
V5导联ST段抬高0.10.2mV（图1）。
图1 入院心电图
- 心脏彩超：心内结构未见明显异常，左心收缩功能正常范围。
- 胸部CT：双下肺局部肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，心包积液。
- 此后多次复查心肌酶、肌钙蛋白均正常。
处理分析
诊疗经过：入院后诊断患者胸痛待查，其中最致命的急性冠状动脉综合征不能除外。遂急症行冠状动脉造影检查，结果示左主干未见狭窄，前降支中段肌桥，锐缘支粗大，见肌桥，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见狭窄。
简单梳理一下患者病史：
患者中年男性，因间断胸痛3小时之主诉入院，心电图提示窦性心律，V2V5导联ST段抬高0.10.2mV。肌钙蛋白、心肌酶均在正常范围内。首先考虑心梗，行造影检查未见冠状动脉狭窄。那么，究竟还有什么原因可以导致患者胸痛伴心电图ST段抬高呢？
继续完善相关检查，自身免疫全套、风湿系列、肿瘤标志物等结果均为阴性。因患者支原体抗体IgM、IgG为阳性。给予头孢曲松、阿奇霉素等抗感染治疗，给予地尔硫草解痉扩张冠状动脉等治疗。后复查胸部CT示胸腔积液心包积液较前明显减少。复查心电图示大致正常。
看到这里，我们最终确诊该患者为感染性胸膜炎、胸腔积液、急性心包炎、心包积液、冠状动脉肌桥。那么，临床上究竟应如何鉴别心包炎和心肌梗死呢？遇到急性心包炎应如何第一时间诊治呢？
1. 定义：急性心包炎是心包发生的的急性炎症性疾病，心包是包裹在心脏外面的两层膜，对心脏起到固定和保护屏障的作用，分为壁层和脏层两层，脏层紧贴心脏，比较柔软，壁层比较坚韧。可同时合并心肌炎、心内膜炎，也可作为唯一心脏病损而出现，病程通常在6周内。据统计，急性心包炎占以胸痛入院患者的0.1% ，占急诊胸痛患者的5%[1]。引起心包炎的病因复杂，常继发于全身疾病，临床上主要为非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎等。
2.典型特征为胸痛、呼吸困难和心电图ST段抬高，若缺乏心包摩擦音、心包叩击音等典型征象，加之活动时出现的心前区剧痛、伴左肩背部放射痛的表现，极易误诊为急性心肌梗死，如进行溶栓等治疗可能会导致不良后果。
总结与讨论
本病例提示我们，胸痛伴ST段抬高并不一定意味着心肌梗死，还需要考虑其他可能的病因，如急性心包炎。在临床实践中，需要仔细分析患者的病史、体征和辅助检查结果，综合判断病因，避免误诊和不当治疗。