一例HIV抗体阴性窗口期感染者的诊断报告
一例HIV抗体阴性窗口期感染者的诊断报告
HIV感染的早期诊断对于控制疾病传播和改善患者预后至关重要。本文报告了一例HIV抗体阴性的窗口期感染者，通过详细的实验室检测和临床观察，最终确诊并及时启动了抗病毒治疗。这个病例展示了第四代HIV抗原抗体联合检测在早期诊断中的重要价值。
艾滋病是由人类免疫缺陷病毒感染引起的以多重机会性感染为表现的获得性免疫缺陷综合征。HIV和HIV感染（AIDS）的诊断主要是以实验室检测结果为依据，结合流行病学史和临床表现进行综合诊断。早发现、早诊断、早治疗对HIV感染者改善预后及控制HIV传播具有重要意义。
联合国艾滋病规划署（TheJoint United Nations Programme onHIV-1/AIDS，UNAIDS）发布承诺到2030年终结艾滋病流行的政治宣言，承诺2030年前实现三个95%目标之一是95%的HIV感染者能得到确诊，预示着将艾滋病综合预防作为优先事项[1]。
《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》要求的艾滋病防治要实现“三个90%”的防治目标，即诊断发现并知晓自身感染状况的感染者和患者的比例达90%以上，符合治疗条件的感染者和患者接受抗病毒治疗的比例达90%以上，接受抗病毒治疗的感染者和患者治疗成功率达90%以上。
目前已发现2 种HIV 亚型，分别为HIV-1 和HIV-2。全世界普遍流行的是HIV-1型。HIV感染实验室检测标志物包括HIV-1/2 抗体、HIV-1p24 抗原和核酸(HIV-1 RNA) 。
我国新发现的艾滋病病毒感染人数、诊断延误、主要人群的艾滋病病毒风险继续上升。新增艾滋病感染者中特别是在青年学生和老年人群体中呈现高发、上升态势，防治工作任重道远。采用最先进、更敏感的检测试剂的艾滋病检测策略是实现HIV感染早期诊断的关键，帮助临床尽早诊断和治疗，有助于控制及降低HIV传播风险。
案例经过
患者男性，21岁，2022年1月18日于他院检测臀部、皮下肿块彩超：肛周皮下6-7点混合回声包块，考虑肛周脓肿；肛周皮下7点带状混合回声区，考虑肛周脓肿并窦道形成。人类免疫缺陷病毒抗体“HIV感染待确定”。2022年1月19日以“肛周红肿疼痛伴流脓1周余”为主诉入我院感染科求诊治入院手术。既往传染病感染史：既往梅毒病史，自诉规范治疗。
查体：肛查：（左侧卧位）肛门6点位置距肛门1cm可见红肿隆起，触痛明显，触之有波动感，肛周红肿糜烂，直肠粘膜糜烂，触之易出血，直肠空虚，未及异常肿物，指套脱出未见明显血迹。
入院后感染性指标检查：做输血前四项试验用第三代HIV（酶标法ELISA）阴性、HIV-RNA载量1.15×106 CPs/mL，梅毒螺旋体抗体TP阳性，快速血清反应素实验RPR阳性（滴度1：1）。丙肝抗体阴性；结核抗体阴性；EB-DNA阴性、HCMV-DNA、阴性乙肝三对正常。见图1。
图1 实验室检查结果
因临床反馈患者于他院有报告HIV检测“待确定”，检验科及时排查跟踪，金标法和第四代抗原抗体试剂复查检测，结果为HIV 1/2抗体金标法阴性（-）、雅培人类免疫缺陷病毒抗原及抗体联合测定试剂盒（化学发光微粒子免疫检测法ECLIA），显示HIV抗原及抗体联合检测有反应（27.20 s/co）、HIV 1/2罗氏人类免疫缺陷病毒抗体和抗原（p24）检测试剂盒（电化学发光法CMIA），显示HIV抗原(p24)有反应（10.30COI）、见图2-3。
按照《全国艾滋病检测技术规范》（2020年修订版）[2]抗体检测试剂的筛查检测流程，将检测样品留样同时送至湖南省疾病预防控制中心确证试验室进行确证。确证结果（WB）无特异性条带，报告“阴性”。
图2 HIV抗原及抗体联合测定（化学发光微粒子免疫检测法ECLIA）检测结果
图3 HIV抗体和抗原（p24）检测（电化学发光法CMIA）检测结果
案例分析
依据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》行标WS293-2019标准[3]：HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL可诊断为HIV感染。行流行病学调查，患者有既往梅毒史，男男同性恋行为。
鉴于第三代试剂ELISA阴性，免疫印迹（WB法）阴性，依据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》WS293-2019的标准：3 个月~6 个月内有流行病学史,当HIV-1抗原抗体联合检测有反应，而抗体检测试剂复检无反应，核酸阳性提示为感染早期感染阶段。临床启动抗病毒治疗，行肛周脓肿切除术。嘱患者一个月后随访并进一步规范抗艾滋病病毒治疗。
表1 成人及15 岁(含15 岁)以上青少年HIV／AIDS的临床分期及其分期标准[2]
2月23日随访检查，血样结果第三代HIV 1/2（ELISA法）有反应（4.36 S/CO）、HIV 1/2（GICA法）有反应、HIV 1/2罗氏人类免疫缺陷病毒抗体和抗原（p24）检测试剂盒（ECLIA），显示HIV-1抗原（p24）有反应（0.05 COI），HIV 1/2型抗体有反应（6.27 COI）；雅培人类免疫缺陷病毒抗原及HIV1/2型抗体联合测定试剂盒（CMIA），显示HIV-1抗原及抗体联合检测有反应（26.15 S/CO）；HIV-1-RNA载量4.52×103 CPs/mL；。确证结果（WB），报告“HIV-1抗体阳性”见表2。
表2 初次及随访标本的检测结果
在HIV急性感染阶段，HIVp24抗原在大量产生，随着感染者体内HIV抗体逐渐产生，在抗体的中和作用下，形成抗原抗体复合物，HIVp24抗原浓度不断下降到无法检测的水平，预示患者进入HIV无症状感染期。见图4。
图4 HIV感染后血清学标志物动态变化示意图[4]
总 结
HIV窗口期（windowperiod）是指自HIV感染至感染者血清中HIV抗体、抗原或核酸等感染标志物能被检测出之前的时期。目前实验室检测HIV抗体、抗原和核酸检测的窗口期分别为HIV感染后的3周、2周和1周左右[2]。一般来讲，窗口期的长短受病毒、宿主、检测方法及样本等因素的影响。
图5 HIV 抗体、p24 抗原及核酸检测的检出时间[5]
免疫印迹试验(WB)是目前国内大多数HIV 抗体确证实验室最常用的方法，WB 试验仅检测HIV 抗体，不可检测HIV p24抗原，因此窗口期较长，不能及时早期诊断HIV感染，在检测工作中发现WB试验阴性人群可能存在漏检情况[4]，此案例显示为第三代实际检测HIV 抗体阴性，第四代试剂检测HIVP24 抗原阳性，WB试验阴性，病毒载量>5000CPs/mL确诊的HIV期感染者。鉴于WB试验局限性，美国CDC从2014年6月起检测策略为核酸检测和联合HIV抗原和抗体检测试剂。见图6。
图6 美国CDCHIV 实验室诊断策略[6]
美国CDC推荐首选第四代检测试剂，体现了第四代检测试验敏感性高，因此有必要尽早普及第四代试剂检测，有利于实现早诊断、避免漏检。使用第四代HIV抗原抗体试剂和核酸检测使得检测窗口期明显缩短。
此病例34d后随访检测，三代试剂ELISA和GICA法均有反应，说明病例体内免疫系统被激活，抗体总量在逐渐累积。对比前后两次四代抗原抗体检测试剂ECLIA法的结果，可以发现早期HIV抗原(p24)有反应（10.30COI）,但随着抗体的产生，p24与抗体形成抗原抗体复合物，发生血清转化导致p24下降到无法检测的水平，只有总抗体出现强反应（6.27COI）。CMIA法因为无法区分抗原和抗体，前后两次均呈强阳性反应。值得指出的是，该病例在初次检测四代试剂有反应时即开始进行抗HIV治疗，一个月左右病毒载量值明显下降，病毒复制得到一定程度抑制，再一次证明早发现、早治疗的重要性。
对比不同方法检测结果，三代试剂ELISA和GICA法敏感性较低，在感染早期易造成漏检，基层医疗机构用作HIV初筛时一定要结合病例临床表现和流行病学进行综合分析，可疑患者进行跟踪随访。
四代试剂相比上一代，在灵敏度和特异度两方面均有提升，相较无法区分抗体还是P24抗原有反应或是二者皆有的CMIA法，ECLIA法实用性更强，在检出阳性的同时还能初步判断出感染者所处的感染阶段，推荐作为主要检测方法。如果实验室具备核酸检测能力，建立临床体征－初筛－确证一体化诊断体系，更有利于实现早发现、早诊断。
参考文献
[1]UnitedNations.Political declaration on HIV-1 and AIDS: ending inequalitiesand getting ontrack to end AIDS by 2030[EB/OL].(2021-06-09)．https://undocs.org/A/RES/75/284.
[2]中国疾病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范(2020年修订版）[EB/OL].
[3]艾滋病和艾滋病病毒感染诊断(发布稿)WS293-2019[S].2019.
[4]赫晓霞,蒋岩,邢文革.《艾滋病自我检测指导手册(第一版)》简介[J].中国艾滋病性病,2020,26(6):653-655.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2020.06.25.
[6]CDC,LaboratoryTestingfortheDiagnosisofHIV-1Infection:UpdatedRecommendations,2014.
本文原文来自长沙市第一医院检验科郭婷医生的投稿，原文发表于腾讯新闻。