急性淋巴细胞白血病的分类：从形态学到分子遗传学
急性淋巴细胞白血病的分类：从形态学到分子遗传学
白血病是儿童期最常见的恶性肿瘤，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）占比高达75%。据统计，ALL的发病率在15岁以下儿童中约为每年每10万人中有4人，且男性多于女性，尤其在青春期男孩中高发。近年来，随着对肿瘤生物特性的深入研究，ALL的治疗效果已取得显著进步，但部分复发或顽固性病例仍是治疗难题。
ALL的FAB分型标准
法国-美国-英国（FAB）合作小组制定的ALL分型标准是国际公认的诊断标准，将淋巴芽细胞分为L1、L2、L3三个亚型。具体特征如下：
特征 | L1 | L2 | L3 |
|---|---|---|---|
细胞大小 | 主要为小细胞 | 大，大小相异 | 大且相似 |
细胞核染色质 | 每一病例均相似 | 不变的，每一病例均相异 | 细致小点且相似 |
细胞核形状 | 规则，偶有裂隙或切迹 | 不规则，偶有裂隙或切迹 | 规则，卵圆形或圆形 |
核仁 | 看不到或很小且不明显 | 一个或多个，一般很大 | 显著，一个或多个细胞状 |
细胞质量 | 极少 | 不一定，一般为中度量 | 中度量 |
细胞质嗜碱性 | 轻或中度；偶而为强烈 | 不一定，有些为强烈 | 非常强烈 |
细胞质空泡形成 | 可变的 | 可变的 | 非常明显 |
ALL的WHO 2022分类标准
世界卫生组织（WHO）于2022年更新了造血与淋巴组织肿瘤分类，提出了更详细的ALL分类体系。根据细胞来源和遗传学特征，ALL主要分为两大类：
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）
- B-ALL/LBL，非特指型
- 伴重现性遗传学异常的B-ALL/LBL：
- 伴BCR::ABL1融合基因
- 伴KMT2A重排
- 伴ETV6::RUNX1融合基因
- 伴高超二倍体
- 伴亚二倍体
- 伴IGH::IL3融合基因
- 伴TCF3::PBX1融合基因
- 伴TCF3::HLF融合基因
- 伴iAMP21
- BCR::ABL1样B-ALL/LBL
- ETV6::RUNX1样B-ALL/LBL
T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）
- T-ALL/LBL，非特指型
- 早期T前体淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）
其他重要分类特征
免疫学分型：通过单克隆抗体检测不同阶段的淋巴细胞，可以区分成熟B细胞ALL、B前体ALL和T细胞ALL。其中，成熟B细胞ALL预后较差，而B前体ALL预后相对较好。
细胞遗传学特征：染色体数目和结构异常对预后有重要影响。例如：
- 肿瘤染色体大于50个的ALL预后较好
- t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)见于成熟B细胞ALL，预后不良
- t(4;11)和t(9;22)（费城染色体）见于B前体ALL，是不良预后的指标
特殊类型ALL
BCR::ABL1样ALL：与BCR::ABL1阳性ALL具有相似的基因表达谱，常伴有酪氨酸激酶基因易位或CRLF2易位，IKZF1和CDKN2A/B缺失率高。
ETP-ALL：CD7阳性，CD1a和CD8阴性，cCD3阳性，常伴有髓系白血病相关基因突变。
ETV6::RUNX1样B-ALL：与ETV6::RUNX1阳性ALL具有相似的基因表达谱，但无该融合基因。
ALL的精准分类对治疗方案的选择和预后评估至关重要。目前，通过MICM（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子遗传学）综合诊断模式，可以实现对ALL的精准分型，为患者提供个体化治疗方案。随着免疫治疗和靶向治疗的快速发展，ALL的治疗效果有望进一步提高。