医保局欠款暴露社保体系短板，安徽创新即时结算改革破题
医保局欠款暴露社保体系短板，安徽创新即时结算改革破题
2025年1月1日起，安徽省正式实施医保基金即时结算改革。这一改革将医保基金拨付时限从过去的60天左右压缩至1天，大大缓解了医院的资金压力。以2024年数据测算，这一改革将使170多亿元医保基金提前2-3个月支付给定点医院。
医保局欠款：公立医院的沉重负担
近年来，医保局拖欠医院医保资金的问题日益凸显，已成为公立医院运营中的一大难题。据媒体报道，公立医院背负医保基金欠账在各地已成常态，欠款数额动辄上亿元甚至数十亿元。这种状况不仅增加了医院的财务成本，也给医院的正常运营带来了巨大风险。
以安徽省为例，过去医保基金对医疗机构的结算一直是“后付制”。即参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付。医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在明显的滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。
安徽创新：医保基金即时结算新模式
为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。安徽省积极响应，在国家医保局党组书记、局长章轲的关心指导下，创新推出了“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制。
具体而言，改革后，患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统会实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。这一改革使得医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至1天，大大缩短了医保基金对医疗机构的回款周期。
改革背后的挑战与突破
推进医保基金即时结算，最大的挑战并非技术问题，而是思想观念的转变。大量资金沉淀在医保专户上，就像“钱握在手里攥不出水”。要实现“后付”变“现付”，需要医保部门、财政部门、金融机构和医疗机构的通力协作。
安徽省医保局坚持刀刃向内、自我革命，省市联动组建工作专班，系统梳理基金结算流程，寻找创新路径。按照为医院“赋能不添堵”的原则，对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不增加医院成本费用、不增加医院财务等科室人员工作量。秉持“能快不慢、能办不拖”理念，仅用不到2个月时间就实现了全省医保结算模式转换和改革举措快速落地。
数据加持：信息化支撑是关键
安徽省医保住院费用日均结算3.4万人次左右。面对如此海量的数据，想要实现即时结算全自动、无感化，必须依靠信息化支撑和大数据加持。
为此，安徽省采取了以下措施：
一是改造医保信息平台内部关联子系统，实现医保结算业务、智能监管、业务财务一体化、运行监测等系统无缝互通和即时结算涉及的全流程功能拓展。二是优化医保信息平台与医院HIS系统现行数据交互接口和字典。患者在医院窗口完成出院结算时，医保信息平台即可实时抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算，再将应付基金明细实时传给医保业务财务一体化子系统。这个过程以“毫秒级”速度在患者出院结算时完成。三是全面畅通医保信息平台与银行支付管理平台链路。医保业务财务一体化系统通过“银企（医银）直联”功能，将支付“指令”下达至当地医保基金支出户开设银行，银行根据事先维护的收款人账户信息，线上将资金拨付给医院。四是开发上线即时结算“实时监测”专项模块，省级每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、结算应付明细数、基金应付笔数、基金即时拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控基金风险。
部门协同：多方联动确保改革落地
完成医保基金即时结算改革，离不开医保部门、财政部门、金融机构和医疗机构的通力协作。安徽省医保局主动对接省财政厅，上门协商改革方案，获得财政部门大力支持；与金融机构当面沟通，商讨拨付细节，确保收到医保部门的拨付单后及时将基金拨付给医疗机构，并提供拨付业务回单；与医疗机构座谈、研讨，对即时结算系统功能开展路演，让医疗机构理解、支持即时结算改革。2024年12月10日，安徽省医保局会同省财政厅在全国率先印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，明确财政部门负责医保基金备用金及日常医保结算资金的按时足额拨付;医疗机构负责月度结算对账、费用确认等工作;金融机构负责做好拨付资金的及时准确拨付。在各部门协同配合下，安徽省医保基金即时结算改革得以迅速推进。
深层思考：社保体系的短板与完善
医保局欠款问题的解决，只是我国社保体系改革的一个缩影。从更深层次来看，这一问题反映了我国社保体系存在的一些短板：
制度设计不够完善：如缴费负担过重，导致部分低收入人群和小微企业出现“断保”现象；领取门槛较高，导致失业保险累计结存过高；制度的统一性和规范性不足，导致不同地区办理同一事项的程序和内容不尽一致等。
政策执行不统一：由于顶层制度设计不够完善，各地在执行过程中存在差异，甚至出现矛盾和冲突。例如，个人缴费工资的确定方法、申报缴费周期、职工退休地确认、法定退休年龄、领取养老金起始时间、视同缴费年限、待遇计算规则、滞纳金执行口径等问题，地方执行各异。
资金使用效率不高：虽然我国各项社会保险制度都堪称世界上“最有钱”的制度，但由于制度设计缺陷、地域和制度分割等原因，大量资金沉淀，未能充分发挥作用。
针对这些问题，建议从以下几个方面推进改革：
完善顶层制度设计：加强各险种数据比对分析，研究“非单位”就业人员参加工伤、失业、生育保险的可行性和实现路径，促进社会保险由广覆盖向全覆盖过渡升级。
优化缴费机制：夯实按实际工资缴费，在做实缴费基数的基础上相应降低缴费率，逐步建立健全制度参数动态调整机制，进一步增强制度本身自求平衡能力，均衡企业、个人、财政负担。
提高资金使用效率：推进医保基金即时结算、直接结算和同步结算改革，破解医药行业资金流转不畅的难题，改善医疗机构及全行业的现金流水平。
加强部门协同：医保、财政、金融、医疗机构等部门应建立常态化协作机制，共同研究解决改革中遇到的问题，确保各项政策有效落地。
医保局欠款问题的解决，不仅需要技术层面的创新，更需要制度层面的完善。安徽省的改革实践为我们提供了一个有益的范例，但要从根本上解决这一问题，还需要在国家层面进行更深入的制度改革和政策优化。