DRG付费改革：让看病更实惠，医疗更高效
DRG付费改革：让看病更实惠，医疗更高效
2024年是DRG支付方式改革三年行动计划的最后一年。自2019年国家医保局发布DRG试点城市以来，已经先后有32个城市、100多家医院进行了医保支付改革。到2024年底，所有统筹区域都要实行DRG。这一改革旨在优化医疗资源配置，规范医疗行为，减轻患者负担。那么，DRG付费具体是如何操作的？它给患者、医院和医保部门带来了哪些实惠？改革中又遇到了哪些问题？
DRG付费：从“按项目付费”到“按病种付费”
DRG付费，全称为“疾病诊断相关分组”付费，是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。简单来说，就是按病种支付，同病同价。同一病种，按不同的严重程度，整套治疗的花费会被提前“估价”，就相当于给了一个“打包价”。
以阑尾炎手术为例，DRG付费前，医保基金按实际拨付，金额为实际花费金额*报销比例70%。DRG付费后，按照该患者的诊断及治疗方案，归入“阑尾切除术，无或有轻微合并症并发症”组，按本组事先确定的10050元收取，其中个人自付30%即3015元，医保基金只给医院拨付70%即固定的7035元。
这种付费方式改变了传统的“按项目付费”模式，避免了过度检查和过度治疗，有效控制了医疗费用的不合理增长。同时，它也激励医院提高效率，降低成本，因为超出标准之外的费用，医院要自己承担。
改革带来的实惠
DRG付费改革给患者、医院和医保部门都带来了实实在在的好处。
对参保患者来说，通过DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少群众不必要的医疗支出，为老百姓省下更多“救命钱”。
对医疗机构来说，DRG付费下，医院给患者开出的检查、药品、耗材由收入变为成本，激励医疗机构主动规范诊疗，控制成本，提高管理运营效率。
对医保部门来说，DRG付费更加科学、更加规范，可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，把钱花在刀刃上。
遇到的挑战与问题
尽管DRG付费改革带来了诸多好处，但在实施过程中也遇到了一些挑战。
首先，DRG付费需要强大的技术支持和数据支撑。医院需要建立完善的信息化系统，能够准确收集和分析患者的诊断、治疗和费用信息。这对一些基层医院来说是一个不小的挑战。
其次，DRG付费可能会带来一些新的问题。比如，为了控制成本，医院可能会减少必要的检查和治疗，影响医疗质量。因此，需要建立完善的监管机制，确保医疗质量和患者安全。
最后，DRG付费也需要医生和患者的理解和支持。医生需要改变传统的诊疗习惯，患者也需要理解这种付费方式的合理性。
改革的效果与展望
到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。从各地实践看，改革已经取得了几方面效果：
患者医疗费用负担减轻，就医便利性提高。一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。
医疗机构运营向精细化转变。时间消耗指数、费用消耗指数下降。医院CMI值（病例组合指数）得到提高，三四级手术比例明显增加。
医保基金使用效能提升。经过支付方式改革等措施综合发力，部分改革城市住院率下降，医保基金实现了收支平衡。
当然，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，确保医保支付方式科学性、合理性，充分回应医疗机构诉求，更好促进医保、医疗协同治理和发展。