桥本甲状腺炎解析

桥本甲状腺炎解析

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，约占甲状腺疾病总数的1/5以上，且近年来患病率呈上升趋势。该病多见于女性，男女比例约为1：20，可发生于任何年龄，以20~50岁多发。

桥本甲状腺炎

【简介】：
1912年，日本九州大学的Hashimoto教授首次报道了一种慢性淋巴细胞性甲状腺炎，因此就以这位日本医师的姓氏“桥本”来命名了。
桥本甲状腺炎传统上称为淋巴细胞性甲状腺炎，实际上代表了一种器官特异性、免疫介导的炎症性疾病的不同时相或不同表现，通常被称为自身免疫性甲状腺炎，在甲状腺疾病中约占1/5以上，且近年来患病率呈上升趋势。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）、抗甲状腺微粒体抗体（TMA）等多种抗体。桥本甲状腺炎是临床甲状腺功能减退的最常见原因，女性多见，男女比例约为1：20，可发生于任何年龄，以20~50岁多发。

【病因】：

1.遗传因素
2.免疫因素：HT甲状腺滤泡破坏的直接原因是甲状腺细胞凋亡。浸润的淋巴细胞有T细胞和B细胞，T细胞在甲状腺自身抗原的刺激下释放细胞因子导致甲状腺细胞凋亡。TPOAb和TgAb都具有固定补体和细胞毒作用，也参与甲状腺细胞的损伤。特别是TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）占据TSH受体，促进了甲状腺的萎缩和功能低下。
3.环境因素：碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，特别是碘摄人量增加可以促进隐性的患者发展为临床甲减。（碘摄入多，促进淋巴细胞增殖，免疫反应加重，形成甲状腺损伤。）

【临床表现】：

该病早期往往无明显自觉症状，仅表现为甲状腺肿大，肿大明显可压迫气管、食管出现颈部肿大、呼吸不畅、吞咽困难等症状。桥本甲状腺炎并发症严重时可表现为甲亢危象、粘液性水肿甚至昏迷，可并发睡眠呼吸暂停综合征、贫血、高脂血症、动脉硬化、肾功能不全、桥本脑病等。

【病理基础】：

桥本甲状腺炎的病理表现主要为间质广泛淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡上皮嗜酸性变，淋巴组织内常见具有明显生发中心的大的淋巴滤泡形成，此外，还可见多量浆细胞浸润、增生程度不同的间质纤维组织及多发裂隙状的淋巴管。早期桥本甲状腺炎的病理改变是广泛的淋巴细胞和浆细胞浸润，形成淋巴滤泡及生发中心，而病变质地较为均匀。随着病程的发展，甲状腺滤泡上皮萎缩及间质内结缔组织增生而形成网格状结构，对桥本甲状腺炎的诊断及鉴别诊断具有重要意义。随着病程进一步发展，甲状腺出现功能低下，超声可见甲状腺内丰富的彩色血流信号，甚至形成“火海征”。到晚期，甲状腺滤泡严重萎缩，间质广泛纤维化伴玻璃样变，甚至钙化、骨化，形成大小不等、成分不一的结节。

桥本甲状腺炎
A、B.超声纵切示甲状腺下极低回声的桥本结节,超声纵切CDFI示内部血流丰富。C、D.超声纵切示甲状腺等回声桥本结节,超声纵切CDFI示内部血流呈火海征

镜下表现：典型的桥本甲状腺炎呈弥漫性改变，但也有表现为明显呈结节状生长的病例，甲状腺炎与上皮性成分结节性增生合并存在，这种病变被命名为结节性桥本甲状腺炎，另一种形态变异是增生的结节完全由嗜酸性细胞组成，嗜酸性细胞形成滤泡或呈实性排列。

桥本甲状腺炎镜下表现
A.间质多量淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成,内见裂隙状结构(箭);
B.滤泡上皮嗜酸性变

结节性桥本甲状腺炎镜下表现
A.纤维组织增生包绕滤泡上皮形成结节状结构,内见桥本甲状腺炎成分;B.结节性桥本甲状腺炎中嗜酸性细胞结节形成;C.结节性桥本甲状腺炎伴钙化、骨化

【影像学表现】：

CT表现：影像学上，桥本甲状腺炎多被分为弥漫型和局灶型，后者又被分为单发局灶亚型和多发局灶亚型，其中以弥漫型最为常见，其影像学表现为腺体弥漫性增大，两侧叶对称或不对称，CT平扫边界多显示不清，增强示甲状腺边缘圆钝，边界清晰，形态规则或不规则，前后径常超过2cm，峡部厚度常超过0.5cm。随着病程的进展，桥本甲状腺炎可逐渐恢复至正常大小，甚至因纤维化而萎缩。

CT平扫示两侧叶及峡部形态饱满,密度不均匀减低,峡部厚度为1.8cm

桥本甲状腺炎的CT影像学表现与病理密切相关，因桥本甲状腺炎弥漫性破坏甲状腺滤泡，导致储碘功能丧失，故CT上表现为甲状腺密度均匀或不均匀减低，造成结节性病变与周围甲状腺组织间的密度差缩小，以及二者间强化程度差异缩小。因部分平扫被掩盖的结节，可以通过增强显示出来，而部分平扫显示的结节，会在增强时被掩盖，故平扫和增强对照可在一定程度上减少漏诊的发生。在桥本甲状腺炎基础上，对于平扫和/或增强后呈局灶性低密度区者，需要鉴别其是否为结节性病变，以及是否为恶性结节等。

尽管弥漫型桥本甲状腺炎占大部分，但桥本甲状腺炎发病人群基数大，故局灶型桥本甲状腺炎也并非少见，表现为多发或单发低密度结节，形态规则或不规则，增强后边界模糊，易与乳头状癌混淆。因桥本甲状腺炎的CT诊断价值有限，不建议常规CT检查对其进行评价。

桥本甲状腺炎在CT上均表现为密度减低，通过CT值对其进行评价，结果更为客观。选取最大层面作为靶测量面，于前后最大径画1条直线，选取相同层面在甲状腺最外缘做该直线的垂线，将该垂线选3点做四等分，以等分点为测量点，感兴趣区面积为5~10mm2，测量时避开血管和肉眼可见的其他异常密度区，取3点CT值的平均值作为该弥漫型桥本甲状腺炎的CT值。弥漫型桥本甲状腺炎CT值75HU。但单纯依赖CT值来判断是否为桥本甲状腺炎，也存在一定的不足，如桥本甲状腺炎的CT表现为密度减低，可以掩盖最大径1cm或更大的瘤体，用肉眼无法鉴别，测量时可能无法避开此病灶，其CT值不能反映出弥漫型桥本甲状腺炎的真实CT值，另外，其他弥漫性病变也可导致甲状腺弥漫性密度减低，如结节性甲状腺肿，故不宜单独依赖CT值对桥本甲状腺炎作出诊断，需结合临床、实验室指标及其他影像学特征。

桥本甲状腺炎是：由于淋巴细胞的浸润、滤泡大量被破坏、纤维组织增生的病变过程，病程较长，在这一病程中，收集甲状腺淋巴回流的颈部VI组淋巴结可产生反应性增生、肿大，且多为甲状腺下极的下方、气管两侧的双侧性淋巴结肿大，呈轻中度强化(<40HU)，这对桥本甲状腺炎鉴别诊断有一定帮助。部分亚急性甲状腺炎及甲状腺癌患者亦可见VI组淋巴结肿大，但常为单侧性。在VI组淋巴结的观察上，虽然CT优于超声，但桥本甲状腺炎的淋巴结与转移淋巴结有很多共性，如增多、增大、簇状分布等，故对桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者，CT无法将少数转移的淋巴结从众多反应性增生的淋巴结中精确地鉴别出来。

患者，女，42岁，体检发现甲状腺肿物2余年。

桥本甲状腺炎
CT平扫(图A)示甲状腺两侧叶对称性增大，密度均匀减低，边界不清晰；
增强后(图B)均匀强化，边缘圆钝，边界清晰显示。

患者，女，38岁，发现颈部肿块1余年

桥本甲状腺炎
CT平扫(图A)示甲状腺两侧叶不对称增大，密度均匀减低，边界不清晰；
增强(图B)示两侧叶均匀强化，边缘圆钝，边界清晰。

患者，女，58岁，发现颈部肿块1余年。

桥本甲状腺炎
CT平扫(图A)示甲状腺左侧叶微小低密度结节影(箭)，边界清晰；
增强(图B)示左侧叶结节强化明显(箭)，稍低于周围甲状腺组织而边界不清。

患者，女，54岁，发现甲状腺结节4个月

桥本甲状腺炎
CT平扫(图A)示甲状腺两侧叶多发低密度结节，部分边界不清；
增强(图B)示结节不同程度轻中度强化，与平扫比较，结节与周围甲状腺组织边界模糊。

患者，男，44岁，发现甲状腺肿物3余年。临床诊断为弥漫型桥本甲状腺炎，CT值的测量见图
弥漫型桥本甲状腺炎CT值测量量（图A、图B）

患者，女，41岁，发现甲状腺结节数月

桥本甲状腺炎
周围淋巴结反应性增生
CT平扫(图A)示甲状腺两侧叶大小正常，密度均匀减低；
平扫(图B)示两侧中央区淋巴结增大(箭)，以左侧为主，密度均匀；增强(图C)示左侧中央区淋巴结轻度强化(箭)。

桥本甲状腺炎
A.CT平扫示甲状腺两侧叶不对称性增大,以右侧叶为主,密度弥漫性减低,轮廓欠清;B.CT增强示两侧叶均匀强化,轮廓圆钝,边界清晰。

桥本甲状腺炎
A.甲状腺两侧叶大小正常,密度弥漫性减低,轮廓欠清;B.CT增强示两侧叶均匀强化,轮廓锐利,边界清晰

A.CT平扫示甲状腺两侧叶密度弥漫性减低,轮廓不清,甲状腺右侧叶下部后方见多发增大淋巴结显示,密度均匀;B.CT增强示甲状腺两侧叶强化均匀,右侧叶下部后方淋巴结显示更清晰,强化程度同甲状腺相仿;C.CT增强示两侧Ⅵ组淋巴结增大,强化均匀

钙化:

桥本甲状腺炎内可出现钙化,但其钙化形成的病理基础多为营养不良性钙化或胶质浓缩而成,可以是各种形态钙化,但以粗钙化更常见。在桥本甲状腺炎基础上的钙化,其周围常常未见软组织回声,该表现与甲状腺癌伴钙化有明显的区别。部分桥本结节的钙化与结节性甲状腺肿伴钙化的表现类似。对于CT偶然发现桥本甲状腺炎合并钙化患者,因部分瘤体软组织密度及强化程度与周围相仿,钙化是提示甲状腺癌的唯一依据,此时,对该类人群进一步超声检查是非常必要的。

桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌
A.CT平扫示甲状腺两侧叶密度减低,右侧叶前部见微钙化灶,钙化灶周围未见异常软组织影(箭);B.CT增强示两侧叶强化均匀,钙化周围仍未见异常软组织影(箭);C.超声横切示甲状腺右侧叶回声不均,光点粗大,前缘见低回声结节,内见微钙化(箭)

桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌
A.CT平扫示甲状腺两侧叶形态轻度增大,密度不均匀减低,右侧叶内侧见微钙化,周围见低密度区围绕;B.CT增强示平扫微钙化周围低密度区与周围甲状腺组织强化一致而无法鉴别;C.超声横切示两侧叶回声不均匀,右侧叶内侧见不规则低回声结节,纵径/横径>1,内见微钙化

桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌
A.CT平扫示两侧叶形态尚可,密度不均匀减低;B.CT增强示右侧叶结节状强化程度减低区,边界清晰;

【诊断思路及诊断要点】：

1.桥本甲状腺炎的病理改变是广泛的淋巴细胞和浆细胞浸润，形成淋巴滤泡及生发中心，而病变质地较为均匀，随着病程的发展，甲状腺滤泡上皮萎缩及间质内结缔组织增生而形成网格状结构。典型桥本甲状腺炎早中期在CT上表现为甲状腺双侧叶对称或不对称增大，峡部增厚，平扫密度均匀或不均匀减低，前者在增强CT上呈均匀强化，内见条索状或网格状更高强化影；晚期甲状腺体积缩小。
2.女性多见，抗甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体阳性。
3.甲状腺两侧中央区常见多发稍大、圆形或椭圆形的反应性增生淋巴结，呈轻中度强化，不易与转移淋巴结鉴别。

本文原文来自360doc