高血压达标中心“肾脏保护年”启动：共病管理新航程开启
高血压达标中心“肾脏保护年”启动：共病管理新航程开启
高血压和慢性肾脏病（CKD）的发病率逐年上升，二者互为因果，相互作用，形成恶性循环，已经成为影响全球公共卫生的重要问题，也严重影响患者的生活质量和预期寿命。随着我国老龄化社会到来，防控形势不容乐观。在目前的临床实践中，如何更好地规范管理高血压合并CKD患者，加强CKD早期筛查、诊断和治疗仍是临床医生需要解决的问题。
2024年3月30日，“第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会”在广州隆重召开。北京大学第一医院霍勇教授、北京大学人民医院孙宁玲教授、广东省人民医院陈纪言教授、广东省人民医院陈鲁原教授、河南省人民医院刘敏教授以及中国科学技术大学附属第一医院马礼坤教授等多位心血管领域大咖齐聚一堂，共同探讨心肾共管新进展，并举行了高血压达标中心“肾脏保护年”启动仪式。
大会由浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授和山东大学齐鲁医院卜培莉教授共同主持。会议伊始，陈纪言教授发表了精彩的开幕致辞。陈教授指出，高血压和CKD都是我国疾病负担严重的慢性病，二者互为因果，相互促进，心肾共管势在必行。2024年高血压达标中心策划并启动了“肾脏保护年”专项宣传与实践活动，旨在加强临床医生对心肾共管的重视，提升高血压合并 CKD 的临床诊疗水平。
图：陈纪言教授发表大会致辞
2024高血压达标中心工作重点
孙宁玲教授汇报了2024年高血压达标中心的工作要点。孙教授首先总结了过去五年高血压达标中心的工作成就。孙教授表示，高血压达标中心五年来蓬勃发展，累计注册医院已破5200家，通过认证530家医联体（2256家医院）。数据填报平台累计填报病例80万余例，且达标率超过80%。同时，中心工作深入基层，全国参建单位中一级医院占比为43%，初步形成了二级以上医院带动基层医院的管理体系。在2023年，高血压达标中心的高血压达标率、随访率和单片复方制剂（SPC）使用率分别为88.38%、37.71%和55.17%。
图：孙宁玲教授大会发言
随后，孙教授介绍了2024年高血压达标中心的六大重点工作方向，包括完善组织认证管理体系、数字化推动血压管理、落实质控考核，提升管理质量、推进医联体/医共体规范化建设、广泛开展公众教育以及学术延申高血压相关合并症。孙教授表示高血压合并CKD患者数量庞大且互为因果，其中1/3高血压患者合并CKD，90%的CKD患者合并高血压，CKD是排名第二位的高血压独立危险因素。为了进一步加强高血压和CKD管理，中心将2024年设为“肾脏保护年”，其主题是聚焦高血压合并症的管理。
图：2024年高血压达标中心的六大重点工作
此外，高血压达标中心最新版的质控方案中，加强了对高血压合并慢性肾病的检测。在白蛋白/肌酐比值（UACR）检测率要求≥60%的基础上，新增了估算肾小球滤过率（eGFR）检测率要求，需做到100%。这些改动提示临床医生在关注患者血压达标的同时也要关注靶器官的保护。
最后，孙教授强调目前各中心对CKD患者的相关检测和诊断率均较低，近4年UACR及血清肌酐平均检测率分别为11.9%和85.9%。因此，亟需提升临床医生对CKD的重视，促进质控指标落地。目前，专家组正在制定《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识 》，相信新共识能更好地指导高血压合并CKD的管理。
高血压达标中心“肾脏保护年”启动仪式隆重举行
在全体专家学者和与会人员的见证下，高血压达标中心“肾脏保护年”启动仪式隆重举行。
图：“肾脏保护年”活动正式启动
指南为引，规范高血压合并肾脏病临床管理
陈鲁原教授以“高血压与肾脏病的共病危害及指南诊疗推荐”为题，分享了规范管理高血压合并CKD的临床经验。陈教授表示我国高血压患者数量庞大，其中约1/3的高血压患者合并CKD。高血压与CKD相互影响，形成恶性循环，心血管事件及死亡风险显著增加。然而，目前临床工作中，由于临床医生不够重视导致高血压合并CKD的检测率、诊断率和规范治疗率均较低，分别为21%、43%和78%[1]。其中心内科就诊的高血压患者中eGFR检测率为21%，而UACR检测仅为5%。陈教授强调心肾共管势在必行。
图：陈鲁原教授大会发言
目前，国内外最新指南强调在高血压患者中应加强对肾脏损害的早期筛查，推荐将血清肌酐、eGFR和UACR列为常规评估指标[2]。同时，KDIGO指南实践要点强调尽早启动CKD治疗[3]。在治疗上，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是继肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）后治疗高血压合并CKD患者的新方案。DAPA-CKD研究是首个纳入广泛CKD人群的SGLT2i肾脏终点大型临床研究，入组的CKD患者中约96%合并高血压。研究显示，SGLT2i显著降低主要心肾终点风险39%，降低全因死亡风险达31%[4]。
图：指南强调在高血压患者中应加强对肾脏损害的早期筛查
随后的EMPA-KIDNEY[5]、CREDENCE[6]等研究证实了SGLT2i在高血压或糖尿病合并CKD患者中的心肾双重获益。因此，2023年欧洲肾脏和心血管医学工作组/欧洲肾脏病最佳实践组/欧洲肾脏协会（EURECA-m/ERBP/ERA）共识推荐SGLT2i与RASi联用，以进一步降低残余风险[7]。陈鲁原教授强调，重要研究进展推动指南更新，形成了以“心肾结局为中心”的CKD管理新理念，而SGLT2i在CKD管理指南中的地位提升是CKD心肾结局管理策略进化的重要助力。
图：DAPA-CKD研究主要结果
SGLT2i助力高血压合并CKD治疗
卜培莉教授以“从证据到机制，论SGLT2i在高血压伴CKD患者中的治疗地位”为题，深入探讨了SGLT2i治疗高血压合并CKD的循证证据和作用机制。卜教授表示RASi是目前高血压合并CKD患者的主要治疗方案，可显著降低蛋白尿水平以及白蛋白尿发生风险。然而，研究显示在RASi标准治疗基础上，CKD患者仍存在肾病进展和心血管残余风险[8]。
图：卜培莉教授大会发言
SGLT2i的问世突破了高血压合并CKD的治疗困境。DAPA-CKD研究显示SGLT2i显著降低主要心肾终点风险39%，降低全因死亡风险达31%。同时延缓CKD患者eGFR降低，延缓CKD患者进入终末期肾病（ESRD）时间6.6年。在血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体阻断剂（ACEI/ARB）基础上，SGLT2i可额外显著降低CKD人群UACR达29.3%[4]。因此，SGLT2i是继RASi之后治疗高血压合并CKD的新方案，国内外权威指南给予了SGLT2i治疗CKD更高级别推荐[3]。
SGLT2i对肾脏的保护作用是由多种机制介导的。SGLT2i通过修复管球反馈，收缩入球小动脉，降低肾小球高滤过并降低肾小球高压[9]；SGLT2i可抑制肾小管重吸收过程，减少Na+/K+泵ATP耗氧量，减轻肾脏负荷[10]。当SGLT2i与RASi联用时，SGLT2i收缩入球小动脉和RASi扩张出球小动脉均降低肾小球内压，其机制互补，协同增效，最大程度改善CKD患者的预后[11]。
图：国内外CKD权威指南对SGLT2i的治疗推荐
讨论环节，思想碰撞
图：与会专家学者共同讨论
在讨论环节中，卜培莉教授、孙宁玲教授、刘敏教授和马礼坤教授就如何提升临床对高血压患者肾脏病关注度、高血压合并CKD患者是否需要“血压、蛋白尿”双达标以及SGLT2i联合RASi治疗方案的临床应用价值等问题进行深入讨论。
与会专家表示应通过宣传教育的方式提升临床医生对高血压合并CKD的关注度，加强对高血压患者肾功能的早期筛查、诊断和治疗，特别是在二级以下医院普及对eGFR、UACR等肾脏相关指标的检测。在治疗方面，RASi是目前高血压合并CKD患者的主要治疗方案，而大量循证证据证明SGLT2i在CKD治疗中的一线地位。临床上SGLT2i联合RASi使用机制互补，协同增效，能最大限度改善CKD患者的预后。
总结
鉴于目前高血压与CKD共病的严峻形势，孙宁玲教授总结时强调，启动肾脏保护年项目是基于高血压管理的需求。希望通过肾脏保护年活动，提升临床医师对CKD的关注。临床上，对高血压患者进行肾功能早期筛查、诊断，并使用有明确心肾获益的药物治疗对改善高血压合并CKD的预后至关重要。
参考文献
[1].2023 Farxiga CV-CKD RWE report(PRISM)
[2].Thomas Unger,et al.2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines.J Hypertens,2020 Jun;38(6):982-1004.
[3].KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.Kidney Int,2024 Apr;105(4S):S117-S314.
[4].Hiddo J L Heerspink,et al.Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[5].The EMPA-KIDNEY Collaborative Group;Herrington WG,et al.Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med.2023 Jan 12;388(2):117-127.
[6].Vlado Perkovic,et al.Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.N Engl J Med.2019 Jun 13;380(24):2295-2306.
[7].Patrick B Mark,et al.SGLT2i for evidence-based cardiorenal protection in diabetic and non-diabetic chronic kidney disease:a comprehensive review by EURECA-m and ERBP working groups of ERA.Nephrol Dial Transplant.2023 Oct 31;38(11):2444-2455.
[8].Brenner BM,et al.Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):861-9.
[9].Merlin C Thomas,et al.The actions of SGLT2 inhibitors on metabolism,renal function and blood pressure.Diabetologia,2018 Oct;61(10):2098-2107.
[10].Hiddo J L Heerspink,et al.Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus:Cardiovascular and Kidney Effects,Potential Mechanisms,and Clinical Applications.Circulation,2016 Sep 6;134(10):752-72.
[11].Cherney DZ et al.Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus.Circulation,2014 Feb 4;129(5):587-97.
本文原文来自医学界