全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目：医护人员如何有效实施VTE防治策略？
全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目：医护人员如何有效实施VTE防治策略？
2024年10月13日是第十一个“世界血栓日”，在全国各级VTE防治组织和社会各界的广泛支持下，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室、协同医疗健康基金会联合主办的 “2024年中国VTE防治大会”在北京顺利召开。大会以“静脉血栓与共病、共机病”为主题，中国工程院、中国医学科学院北京协和医学院王辰院士，中日医院周军院长，崔勇副院长，国家卫生健康委医政司医疗资源处高勇处长，中国工程院、中国人民解放军总医院唐佩福院士，中日医院高海鹏教授、翟振国教授、贾存波主任，浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净教授，内蒙古自治区人民医院孙德俊教授，首都医科大学附属北京朝阳医院杨媛华教授，广州医科大学附属第一医院张挪富教授，华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授，四川省肿瘤医院易群教授，中国医学科学院/北京协和医学院郑晓瑛教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授、美国俄亥俄州克利夫兰医学中心Alok A. Khorana教授等专家与学者参与学术交流分享活动。大会开幕式由中日医院刘鹏教授主持。来自全国近70余位专家、900余位参会代表现场参加了会议，累计2.6万余人次线上观看会议直播。
全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目自2018年启动以来，已在全国范围内推动了超过1500家医院开展VTE防治体系建设。通过这一项目，医护人员能够更好地识别高风险患者并采取有效的预防措施，显著降低了医院相关性VTE事件的发生率。
医护人员职责与操作规范
为加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全水平，从2021年起，国家卫生健康委连续3年组织制定《国家医疗质量安全改进目标》，指导行业以目标为导向科学精准开展医疗质量安全改进工作。《目标》印发后，各地各医疗机构积极贯彻落实，取得明显成效，充分发挥了引导工作方向、激发行业内生动力、实现医疗质量安全改进的积极作用。
为进一步加强以目标为导向的医疗质量安全管理工作，国家卫生健康委办公厅组织制定了《2024年国家医疗质量安全改进目标》和各专业2024年质控工作改进目标。其中，提高静脉血栓栓塞症规范预防率是重要目标之一。医疗机构需要建立VTE防治体系，运用信息化手段加强预防提醒和质控指标监测。
防治策略与方法
VTE风险评估的具体方法和预防措施，包括药物预防和机械预防等，引用相关研究数据支持。静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism, VTE）是一种常见疾病，可能造成严重后果并危及生命。血栓预防的标准方法是使用抗凝剂，如低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）或华法林。近年来，另一种抗凝药——五糖（Xa因子的间接抑制剂）在临床试验中显示出良好的抗凝效果。有三种类型的五糖可供选择：短效磺达肝癸钠、长效艾达肝癸钠和生物素艾达肝癸钠。五糖几乎不会引起肝素诱导的血小板减少症，而且耐受性比普通肝素、低分子肝素和华法林更好。然而，对于五糖是否优于或劣于其他抗凝方法，尚未达成共识。
研究背景:
静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism, VTE）是一种常见疾病，可能造成严重后果并危及生命。血栓预防的标准方法是使用抗凝剂，如低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）或华法林。近年来，另一种抗凝药——五糖（Xa因子的间接抑制剂）在临床试验中显示出良好的抗凝效果。有三种类型的五糖可供选择：短效磺达肝癸钠、长效艾达肝癸钠和生物素艾达肝癸钠。五糖几乎不会引起肝素诱导的血小板减少症，而且耐受性比普通肝素、低分子肝素和华法林更好。然而，对于五糖是否优于或劣于其他抗凝方法，尚未达成共识。
研究目的:
评估五糖与其他血栓栓塞预防方法（血栓预防）相比，对需要抗凝治疗以预防静脉血栓栓塞的人群的效果。
检索策略:
本综述，Cochrane血管信息专家（Cochrane Vascular Information Specialist, CIS）检索了专业注册库（截至2016年3月）和Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL；2016年第2期）。CIS在试验数据库中检索正在进行和未发表研究的详细信息。综述作者检索了LILACS（Latin American and Caribbean Health Sciences，拉丁美洲和加勒比卫生科学文献）以及电子检索找到的相关研究和综述的参考文献列表。
纳入排除标准:
我们纳入了任何类型的五糖与其他抗凝方法（药物或机械）预防VTE的随机对照试验。
资料收集与分析:
两位综述作者独立筛选试验、评估方法学质量并在预先设计的表格中提取资料。
主要结果:
我们在本综述中纳入了25项研究，共有21004名受试者。所有研究均对磺达肝癸钠用于预防VTE进行了研究；没有研究对艾达肝癸钠或艾达生物素肝癸钠进行研究。研究涉及接受腹部手术、胸外科手术、减肥手术或冠状动脉搭桥手术的受试者；急性病住院患者；需要刚性或半刚性固定的人；以及患有浅静脉血栓的人。大多数研究集中于骨科患者。由于研究之间的异质性以及少数事件导致的不精确性，我们降低了证据的质量。
比较磺达肝癸钠和安慰剂时，我们发现磺达肝癸钠组的总VTE发生率（风险比（risk ratio, RR）=0.24，95%置信区间（confidence interval, CI）[0.15, 0.38]；5717名受试者；8项研究；I2=64%；P<0.00001）、有症状的VTE发生率（RR=0.15，95% CI [0.06, 0.36]；6503名受试者；8项研究；I2=0%；P<0.0001）、总DVT发生率（RR=0.25，95% CI [0.15, 0.40]；5715名受试者；8项研究；I2=67%；P<0.00001）、近端DVT发生率（RR=0.12，95% CI [0.04, 0.39]；2746名受试者；7项研究；I2=64%；P=0.0004）和总肺栓塞（pulmonary embolism, PE）发生率（RR=0.16, 95%置信区间 [0.04, 0.62]；6412名受试者；8项研究；I2=0%；P=0.008）均较低。关于总VTE、总DVT和近端DVT，证据质量为中等，关于症状性VTE和总PE，证据质量为高。
将磺达肝癸钠与LMWH进行比较，分析表明磺达肝癸钠可降低总VTE和DVT（RR=0.55，95% CI [0.42, 0.73]；9339名受试者；11项研究；I2=64%；P<0.0001；和RR=0.54，95% CI [0.40, 0.71]；9356名受试者；10项研究；I2=67%；P<0.0001），并且显示出近端DVT减少的趋势（RR=0.58，95% CI [0.33, 1.02]；8361名受试者；9项研究；I2=53%；P=0.06）。在症状性VTE（RR=1.03, 95% CI [0.65, 1.63]；12240名受试者；9项研究；I2=35%；P=0.90）和总PE（RR=1.24, 95% CI [0.65, 2.34]；12350名受试者；10项研究；I2=0%；P=0.51）方面，磺达肝癸钠和LMWH之间没有差异。关于总VTE、症状性VTE、总DVT和总PE，证据质量为中等，关于近端DVT，证据质量为低。
我们表明，与安慰剂和LWMH相比，磺达肝癸钠增加了大出血的发生率（分别为RR=2.56，95% CI [1.48, 4.44]；6659名受试者；8项研究；I2=0%；P=0.0008；中等质量证据；和RR=1.38，95% CI [1.09, 1.75]；12501名受试者；11项研究；I2=24%；P=0.008；高质量证据）。磺达肝癸钠与安慰剂或LMWH之间的全因死亡率并无差异（分别为RR=0.76, 95% CI [0.48, 1.22]；6674名受试者；8项研究；I2=14%；P=0.26；中等质量证据；和RR=0.88, 95% CI [0.63, 1.22]；12400名受试者；11项研究；I2=0%；P=0.44；中等质量证据）。
一项研究比较了择期髋关节或膝关节置换术后使用磺达肝癸钠与可变剂量和固定剂量（1毫克/天）华法林的情况，结果显示，磺达肝癸钠与可变剂量和固定剂量华法林在主要和次要结局方面没有差异。证据的质量极低。一项小型研究比较了接受下肢骨科手术的严重肾功能不全患者使用磺达肝癸钠和依度沙班的情况，结果显示两组均未发生血栓栓塞事件、大出血事件或死亡。证据的质量极低。一项小型研究比较了磺达肝癸钠与机械血栓预防。结果显示，磺达肝癸钠和机械血栓预防之间总VTE和总DVT没有差异。该研究未报告与本综述其他结局相关的病例。证据质量为低。
除了骨科手术之外，没有足够的研究能够对其他临床病症亚组得出有意义的结论。
成功案例与经验分享
在具体实践中，多家医疗机构通过创新管理模式和信息化手段，有效提升了VTE防治能力。例如，中日友好医院建立了完善的VTE防治体系，通过多学科协作和信息化平台，实现了VTE风险评估和预防的全流程管理。上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授强调了VTE质控管理的紧迫性，提出应探索新增ETC管理模式预防VTE，并运用静脉血栓遗传规律研究结果指导临床实践。
浙江邵逸夫医院借鉴梅奥医学中心的质控管理模式，实现了VTE管理的全面、全程、全员及信息化。医院通过建立VTE防治信息系统，实现了患者风险评估、预防措施实施和监测的全流程管理，显著提高了VTE规范预防率。
华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授介绍了区域VTE质控的探索与实践。他建议在医院层面制定多学科管理规章制度并纳入质量控制体系，进行区域信息化大数据管理；在专家层面建立区域多学科协作机制，制定适合区域特点的VTE质控与防治方案；在医师层面普及分子诊断概念，强化以防为主的规范化防治观念，接受系统培训。
未来展望
尽管全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目取得了显著成效，但仍面临一些挑战。例如，VTE风险评估率和规范预防率在不同地区和医疗机构之间存在差异，部分基层医疗机构的防治能力仍需加强。此外，VTE防治的信息化建设尚不完善，需要进一步推进。
未来，项目将继续推进VTE防治体系建设，重点包括制定医院内VTE质控实施路径与操作手册、搭建全国VTE质控信息平台、发布年度质量分析报告等。同时，项目将加强基层医疗机构的培训和技术支持，推动VTE防治工作的同质化和标准化，进一步提升全国VTE防治的整体水平。
全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目通过持续的努力和创新，为我国VTE防治工作奠定了坚实基础。随着医疗质量的不断提升和防治体系的不断完善，相信未来将有更多患者受益于这一项目，降低VTE相关并发症和死亡率，提高医疗质量和患者安全。