专家解读《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识》要点
专家解读《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识》要点
高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常（以血清胆固醇或甘油三酯水平升高为主要表现）常统称为“三高”，是心血管疾病发病和死亡的三大主要危险因素。目前，我国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已高达数亿，且许多患者“三高”并存，导致发生严重心血管事件的风险显著增加。实行“三高”共管不仅能够减少重复管理所需的人力、物力和财力，还能产生良好的健康效益和经济效益。
“三高”患病率及危害
目前，我国18岁及以上成人的高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为27.9%、12.4%和40.4%。在高血压、血脂异常患者中，分别有61.5%、65.8%和67.1%的人合并有糖尿病。在湖北省进行的一项调查中，共有64,151名18岁以上成人参与，其中，5,717人同时患有高血压、糖尿病和血脂异常，患病率为8.9%。中国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂研究显示，29.8%的门诊糖尿病患者同时合并有高血压和血脂异常，然而仅有5.6%的患者经治疗实现了“三高”达标。
“三高”并存会显著增加发生心血管事件和死亡的风险。研究发现，有1项、3项和5项危险因素者发生主要心血管事件的风险分别是没有危险因素者的2.84倍、3.71倍和16.10倍。
“三高”共管获益的临床证据
真实世界研究显示，“三高”共管能更好地预防心血管事件。香港地区一项回顾性队列研究结果显示，HbA1c达标、血压达标、LDL-C达标及3项均达标的患者，心血管事件发生率分别较3项指标均不达标者降低13%、18%、42%和55%（P均<0.05）。美国一项长期随访（平均随访10.8年）的研究结果显示，心血管事件风险的降低幅度与控制达标的危险因素个数相关：有1、2和3项指标达标的患者，发生心血管事件的风险分别较3项指标均不达标者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）。
盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验（ASCOT-LLA）显示，在接受降压药物治疗的高血压患者中，与单用降压药物组相比，联合他汀治疗组的主要终点事件发生率降低36%（17%~50%，P=0.0005）。
丹麦Steno糖尿病中心2型糖尿病随机研究（Steno-2）纳入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，随机分入常规治疗组和多种危险因素强化干预组，强化干预措施包括生活方式干预和使用降压、降脂及降糖药物进行“三高”共管。平均随访7.8年后，强化干预组的心血管主要终点事件发生率较常规组降低53%（27%76%，P=0.008）。随访21.2年后，与常规组相比，强化干预组主要终点事件发生率降低45%（23%61%，P<0.001），全因死亡率降低45%（17%~64%，P=0.005）。
“三高”共管的路径和患者风险评估
如何实现“三高”共管的路径和患者风险评估？本共识中列出了具体的流程图（图1），贯穿本流程图的是生活方式的干预。
图1. “三高”共管路径
高血压、糖尿病和血脂异常患者大多数无明显临床表现，入院时可能表观正常，因此需要进行血压、血脂和血糖的筛查才能摸清患病/共病情况，评估靶器官功能状态，以进行总体的ASCVD风险评估，再根据风险评估制定降压、调脂以及降糖的方案，并需要定期的随访和评估。
需要注意的是，应特别重视高危人群的糖尿病和血脂异常早期筛查与诊断。高危人群主要包括：（1）心血管疾病患者；（2）体重指数（BMI）≥24 kg/m2和（或）中心型肥胖者（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（3）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（4）糖尿病前期患者；（5）家族性高脂血症患者；（6）有早发性心血管疾病家族史者（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前发病）；（7）慢性肾脏病（CKD）患者；（8）10年心血管病发病风险≥10%的其他个体。
对于心血管病一级预防的对象，本共识采用《中国心血管病一级预防指南》推荐的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”进行心血管病风险评估和危险分层。评估流程分为三步：第一步，检出直接列为高危的个体。第二步，对于不符合直接列为高危条件的个体，建议按流程分别评估ASCVD和总心血管病的10年发病风险。在评估10年ASCVD风险时，将LDL-C或TC水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸烟、低HDL-C和年龄（男性≥45岁/女性≥55岁）等3个危险因素的个数分成21种组合，并按照不同组合的10年ASCVD发病平均风险，按<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。第三步，评估余生风险，对10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁的人群应进行心血管病余生风险的评估，以识别中青年群体中心血管病发生风险高危的个体（图2）。
图2. 中国成人心血管病一级预防风险评估流程图
对于“三高”患者，各项临床指标的控制目标值见于图3。需要注意的是，对于血脂治疗而言，不管是按照《中国心血管病一级预防指南》，还是按照胆固醇或是血脂的防治指南，都要求按照危险分层进行划分。
图3. “三高”患者临床指标的控制目标值
“三高”共管的干预策略
生活方式干预
前面已经提到，不论是评估还是最后的干预，生活方式干预都应该贯穿整个流程。生活方式干预包括合理的膳食、低盐饮食，增加运动以及控制体重，戒烟并避免被动吸烟，不饮酒或限制饮酒，同时应减轻精神压力、保持心理平衡，养成每天7-8h健康睡眠习惯。
高血压的药物治疗
高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）均可作为一线降压药物，应根据患者的血压水平和心血管风险水平选择初始单药或联合治疗（图4）。
需要注意的是，管理血压的同时还应兼顾心率，对高血压伴持续性心率增快的患者（静息心率>80次/min），应考虑使用β受体阻滞剂，首选β1受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔。
图4. 高血压患者药物治疗流程图
糖尿病的药物治疗
对确诊的2型糖尿病患者，在饮食管理和运动治疗的同时，应及时启动降糖药物治疗。应选择安全、有效、能使血糖达标并维持达标的降糖药物，二甲双胍是大多数2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。经足量口服降糖药物联合治疗后HbA1c不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖药（GLP-1RA或胰岛素）的联合治疗。
2型糖尿病患者降糖药物使用流程也分为三个阶段（图5），第一阶段是生活方式的干预，第二阶段是确定管理血糖的目标值，第三阶段则要根据治疗需求选择治疗策略。
图5. 2型糖尿病患者的降糖药物使用流程
血脂异常的药物治疗
第一阶段为根据个体的ASCVD风险分层来决定LDL-C的目标值（图3）。第二阶段为起始他汀治疗，推荐中等强度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），根据个体的降脂疗效和耐受情况，适当调整剂量；若LDL-C不能达标，建议联用胆固醇吸收抑制剂；如LDL-C仍不达标，应加用PCSK9抑制剂。第四阶段为联合降TG药物，若LDL-C达标但TG≥2.3 mmol/L，可考虑在他汀治疗基础上加用贝特类或高纯度omega-3脂肪酸。对于严重高TG血症患者（TG≥5.7 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应首先考虑使用主要降低TG的药物（图6）。
图6. 血脂异常患者的药物治疗
其他综合治疗
“三高”患者合并冠心病、CKD、心力衰竭等疾病时，应根据相关指南对这些疾病进行综合性的优化管理和治疗。
“三高”共管的分层管理策略
制定分层管理策略的目的是在卫生行政部门的指导之下，基层医疗机构、二级医疗机构、上级医疗机构形成网状的上下级联动体系，共同做好“三高”患者的全程管理（图7）。从基层开始落实，对“三高”患者进行筛查、诊断和慢性病管理，当这部分患者出现急危重症时，根据标准和指导将患者向上转诊，让患者能够得到及时救治。
图7. “三高”共管不同医疗机构之间的上下联动体系
总结
“三高”共管是防控心血管病的有效策略，有助于降低心血管事件的风险。《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识》的制定，旨在强调对于“三高”的共同管理理念，以期能够构建“三高”共管的上下级联动体系，推动我国规范化的“三高”全程管理和分层管理。本共识提出了适合中国国情的共管路径、患者风险评估方法、“三高”诊断标准和管理目标值，强调早期筛查和对患者进行心血管总体风险评估，为患者选择个体化的管理目标；强调了“三高”共管的重要性，提供了一套详细的管理策略和干预措施，旨在为中国的“三高”患者提供更有效的预防和治疗指导。相信本共识的详细指导和“三高”共管上下级联动体系的构建将会为“三高”患者带来长久获益。