临床知识|4大要点助力慢性肾脏病早发现、早诊断、早治疗
临床知识|4大要点助力慢性肾脏病早发现、早诊断、早治疗
慢性肾脏病（CKD）是全球性公共卫生问题，具有发病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点。不仅严重危害患者身体健康，还给社会带来了沉重的经济负担。因此，早期筛查、及时诊断治疗，对CKD患者而言非常重要。
CKD早期需注意的临床表现
（1）水肿：肾脏是调节水钠平衡最重要的器官，CKD由于肾脏水电解质调节功能受损导致体内水钠潴留，患者可出现不同程度的水肿。水分常积聚在最疏松的组织或身体最低部位，常表现为晨起眼脸或颜面部水肿，起床活动后消退，严重时水肿出现在身体低垂部位，如双脚踝内侧、小腿、骶尾部等，甚至出现体腔积水，如胸水、腹水、心包积液等。
（2）泡沫尿：尿中泡沫增多可能是CKD常见而又容易被忽略的早期信号，往往表明大量蛋白质通过肾脏漏出体外，形成蛋白尿。尿液表面漂浮着一层小泡沫状，久置不易消失，应警惕蛋白尿。此外，尿中葡萄糖增多或尿液浓缩时，尿液也可呈泡沫状。
（3）尿的颜色异常或尿检异常：正常尿液为淡黄色，色泽透明，但如果尿的颜色呈洗肉水色、茶色、酱油色或淘米水样等，提示可能已有肾脏疾病。尿液检査中尿蛋白及尿隐血检查结果呈阳性也是反映肾脏疾病的重要指标。
（4）夜尿增多：正常人入睡后代谢缓慢，夜尿明显少于白天尿量，夜间不排尿或仅排1次。正常人60岁以下一般夜间不排尿，特别是年轻人如果经常夜间排尿超过2次以上，夜间尿量多于白天尿量，往往提示CKD的可能。
（5）尿量过多或过少：正常人每天尿量1500～2000 ml，排尿4～8次。若无大量饮水、大量排汗、发热，每天尿量过多或过少，都意味着肾功能可能存在损害。
（6）血压升高：高血压可导致肾脏病，而肾脏病也可导致血压升高，老年人由于动脉硬化可出现血压增高，但年轻人如果出现不明原因的血压升高应该警惕是否肾脏出了问题。
（7）乏力：肾功能受损时，体内大量的代谢废物难以从尿中排出，而蛋白质等营养物质则通过尿液漏出体外，加上患者可能存在贫血，因而容易出现精神萎靡、乏力、疲劳等不适，因此，如果长时间感觉疲劳，不要忽视可能存在CKD。
CKD的诊断和分期
CKD定义为肾脏结构或功能异常＞3个月。基于肾损伤标志和/或肾小球滤过率（GFR）下降指标，持续时间超过3个月，可诊断为CKD。基于GFR水平，将CKD分为1～5期。根据估算GFR（eGFR）分期和蛋白尿分级进行CKD的危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危）。具体见图1。
图1 风险分层的依据和标准
CKD的筛查
CKD起病隐匿，早期积极筛查，尽早治疗对CKD患者意义重大。因此，要对不同人群采取不同筛查策略。
（1）成年人：每年常规检测1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。
（2）CKD高风险人群：对于CKD高风险人群（如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄、肥胖以及长期服用肾损伤药物、有急性肾损伤病史等人群），应开展一级预防，即每半年至少进行1次UACR和血清肌酐的检测，根据血肌酐值进行综合评估诊断。
（3）高龄、营养不良、肌肉含量低及肝功能障碍者：对于此类人群，以血肌酐eGFR对于CKD的诊断和分期不够准确，建议加测胱抑素C，并根据血肌酐和胱抑素C值应用CKD-EPI公式计算eGFR。
CKD的临床防治
CKD的防治主要包括生活习惯的改善，营养治疗，控制蛋白尿、高血压、高血糖及高血压等。
（1）控制蛋白尿：蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化。因此，控制蛋白尿是延缓CKD进展的重要治疗措施。糖尿病肾脏病患者尿蛋白控制目标为UACR＜30 mg/g，非糖尿病患者尿蛋白控制目标为UACR＜300 mg/g。指南推荐根据UACR水平，使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂减少蛋白尿，但不推荐联合应用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
（2）控制血压：高血压的控制应根据UACR水平设定血压控制目标值：UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；UACR＞30 mg/g时，控制血压≤130/80 mmHg。选择降压药物种类也要兼顾有无合并蛋白尿，为提高血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂，严重高血压者可选择3种或以上的抗高血压药物联合治疗。
（3）控制血糖：高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。因此，建议糖化血红蛋白目标值控制在7.0%以下，并根据预期寿命、低血糖风险等因素严格或放宽控制目标。常用的药物有钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽-1受体激动剂改善肾脏预后。使用二甲双胍和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂时注意监测eGFR水平，及时调整用量或停用。
（4）控制血脂：血脂异常是促进CKD进展的重要因素，也是介导CKD患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素，目前治疗高血脂的药物主要为他汀类药物。
（5）谨慎用药：当eGFR＜45 ml/（min·1.73m2）时，应慎用或停用有潜在肾毒性和经肾排泄的药物。必须使用含碘造影剂时应遵循少量、选择低渗或等渗造影剂、围术期充分水化等原则，并做好eGFR监测。
参考文献
[1]高翔,梅长林.《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》解读[J].中国实用内科杂志,2022,42(09):735-739.
[2]刘莉,成梅初.如何发现早期肾脏病[J].家庭医学(下半月),2017(07):16.