病例分享：早期浸润性肺癌的手术选择——肺叶切除 vs 亚肺叶切除

病例分享：早期浸润性肺癌的手术选择——肺叶切除 vs 亚肺叶切除

引用

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https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=88fc84006307

随着肺癌发病率的持续上升，对于早期肺癌的治疗选择也日益多样化。传统的标准肺叶切除术虽然彻底，但对肺功能的损伤较大。而亚肺叶切除（包括肺段切除和楔形切除）虽然创伤小，但存在局部复发的风险。本文通过一个具体病例，探讨了在特定情况下亚肺叶切除的可行性，并结合最新的临床指南和研究数据，为临床医生提供参考。

病例背景

患者因肺结节持续存在5个月，经过多家医院检查，最终确诊为浸润性肺癌。肿瘤位于肺外周，大小约为2cm，主要为实性成分，伴有少量磨玻璃成分，且有高危亚型。术前PET-CT检查未发现淋巴结转移。

影像学特征

• 主病灶特征：实性为主，伴有少许磨玻璃成分，边缘不光滑但无明显毛刺，有小空泡征，分叶明显，与胸壁间有纤维条索状结构。
• 血管征与支气管征：有微血管进入病灶，支气管通气征明显。

诊断与手术选择

诊断分析

• 影像学特征：持续存在无吸收好转，有血管征、支气管通气征，部分边缘细毛刺，灶内空泡，整体轮廓清楚，无卫星灶，也无他处炎性表现。
• 病理类型推测：腺泡型为主，含少许贴壁成分可能性大。

手术方式选择

根据中华医学会2024年版最新指南：

1. 解剖性肺叶切除：仍是标准术式（1类推荐证据）。
2. 解剖性肺段切除：适用于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，且实性成分占比＞0.5的患者，亚肺叶切除局部复发率略高但总生存率优于肺叶切除。
3. 楔形切除：适用于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，5年无复发生存率达99.7%。

指南推荐

• 对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术。
• 对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。

手术决策

考虑到患者肿瘤位于肺外周，大小为2cm，实性成分占比＞0.5，且术前PET-CT未发现淋巴结转移，符合指南中亚肺叶切除的适应症。经过与患者充分沟通，最终选择楔形切除加淋巴结采样。

手术结果

• 标本特征：灰白色，质硬，肉眼可见恶性特征。
• 快速病理：浸润性腺癌。
• 常规病理：浸润性腺癌，贴壁型40%，复杂腺样25%，微乳头20%，腺泡型15%，可见气腔播散。淋巴结采样未见转移，次病灶是纤维钙化结节。

后续处理建议

• 基因检测与MRD监测：若均阳性，予以靶向治疗；若均阴性，按早期肺癌随访；若EGFR突变阳性，MRD阴性，观察随访；若EGFR突变阴性，MRD阳性，考虑术后辅助化疗4周期。

总结

虽然最终病理结果显示出高危亚型占比达45%，且有气腔播散，但根据上海胸科医院的研究，即使有微乳头或实性成分，只要存在磨玻璃成分，5年生存率仍可达96.6%。因此，选择亚肺叶切除在特定情况下是可行的，关键在于充分评估和与患者充分沟通。