多地探索“住院免押金”，陕西跟不跟？
多地探索“住院免押金”，陕西跟不跟？
住院押金，能取消吗？答案是肯定的。继山东滨州探索“取消住院押金”便民服务后，内蒙古呼和浩特市也正在开展信用支付试点工作。陕西部分医院已经打破“先交钱后治病”的传统模式，对参保住院患者实行“住院免押金”。
住院免押金的实践探索
住院押金，是指在办理住院时，医院要求患者及其家属缴纳一定费用，作为后续治疗费用的保障，在出院结算时“多退少补”。押金数额根据患者病情而定，一般在数千到上万元不等，这于普通患者家庭而言，也是一笔不小的就医负担。
时代在发展，住院押金这一普遍性做法也在被慢慢打破。“住院免押金”在国内一些地方早就摸着石头过河了。公开报道中，住院免押金又被称为“先诊疗后付费”、“零元入院”。
据媒体报道，2010年12月起，山东省济宁市兖州区中医院在全国首创了“先诊疗后付费”模式。医院不再要求有医疗保险、农村合作医疗的患者及危重病人等交医疗押金，只需出院时缴纳自付部分费用即可，确实困难、一时难以交医疗费用的居民，还可以和医院签订还款协议，在1～2年内还清即可。
自2012年6月起，山东全省县级及县以下医疗机构全面推行“先诊疗后付费”，同时鼓励三级综合医院、中医医院、专科医院及其他医疗机构结合实际积极参与。截至目前，“先诊疗后付费”已覆盖山东所有地市。由于没有样本可循，所以，在结合自身情况的自主探索中，山东各地市的“先诊疗后付费”形式并不完全一致。
2021年4月，大连市在辽宁省率先推出以信用为基础的“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务，患者凭个人征信记录，在医保线上服务平台上签约，获得一定的就医额度，待诊疗结束后，额度内的个人自付医疗费用由银行先行垫付，患者可以线上还款或分期还款而无需去窗口缴费。2022年5月1日起，大连市将惠民就医服务范围从门诊延伸至住院，额度也由原来的1000-8000元调整为5000-20000元。
2022年，全国多地对于低保对象、特困人员等重点人群在定点医院住院免除住院押金。
2023年4月20日起，郑州市代管的县级新郑市决定在全市定点医疗机构全面取消参保患者住院押金。
从实践看，“住院免押金”目前主要适用于两类群体：一个是低保对象、特困人员等重点人群，这一类人群实现全覆盖；另一类是医保人群，目前正在探索之中。
值得一提的是，2024年3月19日国家卫生健康委举行新闻发布会，国家卫生健康委医政司副司长李大川说，“今年，国家卫健委将进一步落实政府工作报告要求，响应人民群众新期待、新需求，重点是围绕6个方面20条举措，力图以改善服务的‘小切口’，来撬动看病就医的‘大民生’”，其中就提到了推进“先诊疗后付费”，“一次就诊付费一次”等新就诊和付费结算模式。
较早下河摸石头的山东，如今实施“住院免押金”的医疗机构主要还是多为县以下或者镇卫生院，大型医疗机构少有涉及。山东省卫健委相关负责人总结认为“先诊疗后付费”全面推开具有一定难度，一是垫资的压力比较大，二是大医院还是担心有逃费现象。
为了防止“逃费”这一后顾之忧，先是医院和患者签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，但此种办法并非上策，于是，开始围绕日益成熟的社会信用体系探索新模式。
前不久引起媒体关注的山东滨州就是一例。自2023年3月开始，滨州市卫生健康委探索“取消住院押金”便民服务，最终推出“信用就医”与“直接取消住院押金”两种模式，被山东媒体称为“打造了全省最为先进的模式”。从2023年4月到2024年5月，共有18223人次享受了“信用无押金”，涉及的住院治疗费用有1.39亿元，免住院押金7000余万元。
滨州的做法是，在市级医疗机构全部采用信用就医方式，患者签约授权后，凭个人信用获得由金融机构授予的相应额度，最长59天内支付自付部分即可。看得出来，引入金融机构先行垫付患者的住院押金，既省去了患者住院筹资的压力和负担，也可以有效控制逃费风险。
而在县级医疗机构，则以直接取消住院押金为主。患者入院时，签署《住院信用无预交金承诺书》，即可实现即来即住、随结随出。将诚信体系嵌入医院系统，针对住院治疗后不结算即出院的患者，建立“失信名单”，当“失信人员”再次入院时，系统自动弹出未结算提醒。
总之，看病也得讲信用。滨州的做法，能否被最终接受而被推而广之，目前还不好说，但可以肯定的是，信用就医，已然是大方向、大趋势。
值得一提的是，针对有政协委员关于取消内蒙古自治区各家医院患者住院押金的建议，近日，内蒙古自治区医保局在答复中介绍，国家医保局成立后，在全国范围内开展医保标准化信息化建设，2022年建成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的医保信息平台。基于此平台，目前医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转、医保电子结算凭证、医保移动支付均已建成并投入使用，信用支付目前国家医保局正在设计业务流程，同时支持各地自行组织开展信用支付试点。
答复称，呼和浩特市目前正在开展信用支付试点工作，信用支付的设计思路是建立医保信用就医平台，参保人员在医疗机构住院治疗前，可通过信用就医平台向合作的商业银行申请信用就医资金额度，银行通过线上审核及时发放信用就医资金，资金划入就医医疗机构账户，患者在本次就医过程中无需再向医疗机构支付押金，就医结束后医保、医院、银行三方进行清算，属于医保支付部分由医保定期向医院支付，属于个人支付部分先由银行垫付，个人按照与银行的还款约定在规定时间内完成还款。
对于呼和浩特市开展信用就医试点工作，内蒙古自治区医保局密切关注并大力支持，“待试点工作取得进展后，会组织评估，并将试点工作经验在全区进行推广使用”。
显然，“住院免押金”何时推广，很大程度上取决于信用支付的探索进程。
百理君从卫健部门了解到，从2017年起，陕西省就出台政策，对贫困人口实行“先诊疗、后付费”结算服务模式。贫困人口在县域内公立医疗机构就诊，免交住院押金，实行“先诊疗、后付费”，出院时只需结清个人应承担的费用。县级以上协议医疗机构住院的参保贫困人口免交住院押金。
2017年6月，西安市出台《新农合健康扶贫政策》，推行“先诊疗、后付费”，农村贫困人口全面实行零押金住院，办理入院手续不缴纳预付款。农村贫困人口包括扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口，民政部门确认的农村特困供养对象、低保对象。
2022年6月，《陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》印发，对特殊群体“先诊疗后付费”。《措施》明确，经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。
据百理君了解到，目前“先诊疗后付费”、免除住院押金的政策仅限于符合规定的贫困人口，就医时需要提供相关身份证明。而对于其他人群，陕西省尚未出台相关政策，仅有个别医院自行开展此类服务。但以金额来说，住院押金通常都是两三千元，并不允许收取高额押金。
公开报道显示，2021年，榆林市星元医院(榆林市第四医院)作为试点医院，在全省率先开展“先诊疗后付费”（住院免交押金）政策；2022年，靖边县医院面向全院住院患者实行“先诊疗后付费”服务，而不再局限于医保住院患者群体。
2023年12月，汉阴县医院推行住院“先诊疗后付费”等医疗全场景便民服务模式。今年，汉阴县中医医院也对参保住院患者实行“先诊疗，后付费”。
西安市一家三甲医院工作人员告诉百理君，该院向住院患者收取的押金，主要分两种情况：医保患者住院治疗预收1500～2000元，自费和合疗患者则预收3000～5000元。这些钱其实都是患者自己的治疗费。我国医保制度的基本原则是“医保基金与参保人个人共同负担住院医疗费”，也就是说除了报销之外，参保者个人也要自付一部分费用。其实，被百姓称为“门槛费”的住院起付标准，也就是我国医保制度规定的自费基础部分，参保患者住院消费超过“门槛费”以上的部分才享受按比例报销的待遇。因此，“押金”对住院患者而言，其实是个交费时间差问题，即住院费是先交还是后交。住院治疗费最后以出院结算为准，“押金”部分多退少补。
“全部取消住院押金政策并不好实现。”省内某三甲医院工作人员坦言，医院要保障药品及各种耗材的正常供应，还要面临恶意逃费的问题，增加了医院的风险。如果像山东的政策无需提交支付押金，只需患者授权信用就医，会涉及到每个人的信用等级、患者和银行医院三方之间的手续等问题。住院通常都是急病重病，是否有时间走流程？“建议在推行取消住院押金的时候，完善配套措施，建立恶意逃费防范机制。”该工作人员说，可以创建患者失信黑名单，在医保结算系统中，记录逃费行为，确保有效的追踪和处理。
住院“零押金”“先诊疗后付费”，一方面，患者住院治疗时，不再忧虑带的钱够不够缴纳住院费，不再为凑医疗费而发愁，减轻了患者的经济压力，进一步提升了患者的就医体验。但另一方面，下河摸石头最早、经验也最丰富的山东，如今主要还徘徊于县级医疗机构这一层次，“无押金住院”仍有很长的路要走。
不得不提的是，在取消住院押金尚未找到最优方案之前，降低押金也成为一个次优选择。据媒体报道，河北多地就是这个思路。
针对参保患者重大病住院押金缴纳较多负担较重的情况，今年5月，河北廊坊281家住院定点医疗机构全面降低参保患者住院押金收取标准。市内三级医疗机构收取比例降低为60%，二级医疗机构降低为45%，一级医疗机构降低为30%。
近期，保定市定兴县医院也对医保住院患者采取“小押金”制度，医院不再按照住院总费用收取押金，而是将实际费用的50%作为押金上限，如未出现病情变化，无需再次缴纳住院费用。值得一提的是，定兴县医院这一“小押金”制度，也只限于基本医保报销患者，还不包含应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的和应当由公共卫生负担的患者。
话又说回来，作为国家卫健委正在推进的一项新就诊和付费结算模式，“住院免押金”终将落地开花。正如工人日报评论文章中分析指出“‘信用就医’利好多方，但便民度还有待提升。例如，不是每个患者都能在网上熟练申请信用就医资金额度。未来，能否以患者医保缴费、医保信用为担保，不通过银行操作，直接免除住院押金，也是一个思考的方向”，所以，文章呼吁“政策层面应该鼓励多方积极探索，并从中选择最高效、最省成本、最便民的模式，从而在更广范围内进行推广”。