24张图表，吃透急性心肌梗死心电图
24张图表，吃透急性心肌梗死心电图
急性心肌梗死（AMI）是临床上最常见的急危重症，具有极高的致残率和致死率。心电图自 1903 年发明至今虽已有 100 多年历史，但仍是诊断 AMI，特别是急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的首要检查手段，具有简便、经济、及时和准确等特点。本文为您简要梳理 AMI 的特征性心电图表现。
在碎片化信息的时代，大家厌烦文字，喜欢有图有真相。本文尽量减少使用文字和晦涩的电生理知识，尽可能多的给大家呈现图片，让大家一目了然，争取想忘都难。
图1 急性心肌梗死的病理学
心肌梗死的心电图判断标准
- ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。
- T波倒置受心肌缺血环境的影响。
- 病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
- 注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2 mm都是病理性的。
图2 急性心肌梗死的心电图表现
心电图基础
冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死三种图形的改变（图 1、图 2）。
图 3 不同程度心肌缺血的心电图一：A 缺血；B 缺血-损伤；C 缺血-损伤-坏死
图 4 不同程度心肌缺血的心电图二：A：正常；B：心内膜下心肌缺血时T波高耸（超急期）; C：心外膜下心肌缺血时T波倒置（冠状T波）；D：心外膜下心肌损伤和缺血并存时 ST 段抬高和T波倒置（急性期）; E：心外膜下心肌坏死、损伤和缺血并存时病理性 Q 波、ST 段抬高和 T 波倒置（急性期）; F：心外膜下心肌坏死和缺血并存时病理性 Q 波和 T 波倒置（亚急性期）; G：心外膜下心肌坏死后由纤维组织替代异常 Q 波（陈旧性期）
心肌梗死心电图的图形演变
1. 正常波形
图5
2. 急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时
图6
3. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间
图7
4. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间
图8
5. 非常晚期的图形
图9
6. 可能发生梗死后在数月到数年
图10
心电图举例：
图11 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
图12 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低
- 前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
- 下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变。
- 同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。
- 当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。
急性心梗对应导联改变的概念
两个电极从相反方向看，看到同一个心肌梗死区，比如：
电极1
当这个电极通过电中性区域的“窗口”查看时，它记录到向量的方向背离它，导致病理性Q波。
然后它记录到其他一些向量，促成其他复合波的形成。
损伤正电荷区域导致ST段抬高。
缺血和损伤区复极化异常导致T波倒置。
电极2
电极起初看到向量的方向朝向它，导致高大的R波。
然后它记录到导致ST段下降的损伤区域和导致直立T波的缺血区域。
图13 急性心肌梗死对应导联改变
心肌梗死的定位
根据冠状动脉供血分布特点，按照心电图各导联与心肌各区域的对应关系定位心肌梗死部位。
表1 心肌梗死定位
图14 心脏及冠脉
图15 左室壁分区
1. V1、V2、V3导联ST段抬高：前间隔心肌梗死，累及各区
图16
2. Ⅰ和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区
图17
3. V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死
图18
4. V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死
图19 左前降支心肌梗死
5. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死
图20
6. V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死
图21
图22 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死
确认病变血管
图23