主任提问：胎窘识别，就知道胎心监护？快回去看书！
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「窘」在字典里的解释是：在不同情境下的困境、困迫或紧迫的状态，古代常用来描述人们在饥饿、寒冷、战争中的艰难处境。胎窘即胎儿宫内窘迫的简称，指的是胎儿在子宫内急性或慢性缺氧的危机状态，形象地表达出胎儿在宫内因乏氧所处的困难甚至危险状态。
胎窘按照其发生时的紧迫性，可以分为急性胎窘和慢性胎窘。急性胎窘往往发生在分娩时，可造成新生儿窒息甚至死亡等不良后果；慢性胎窘常发生于妊娠晚期，特别是患有妊娠合并症如妊娠期糖尿病，妊娠期高血压，胎儿宫内生长受限等的孕妇。慢性胎窘可能增加新生儿神经系统发育异常的风险，同时也会增加分娩时急性胎窘的可能。
为减少胎儿窘迫对母儿造成的危害，早期识别对该胎窘的诊治处理显得尤为重要。本期将为大家总结识别胎儿宫内窘迫的常用方法。
胎心监护
胎心监护是评估胎儿宫内窘迫最常用的手段。胎心监护通过电子记录设备，描记胎心及宫缩，胎动曲线，反应胎儿神经系统，内分泌系统的生理病理变化，以此评估是否存在胎儿宫内窘迫等风险。以下几种胎心监护异常图像通常可作为判断胎窘的参考依据。
胎心加速不良
胎心加速是指基线胎心率显著增加。正常情况下，孕 32 周前胎心加速应 ≥ 10 次/分，持续时间 > 10 秒；孕 32 周及以后，胎心加速应 ≥ 15 次/分，持续时间 > 15 秒。
若 45 分钟内无明显胎心加速，即使胎心基线正常，也要引起警惕，注意排除胎窘可能。
胎心减速
简单地说，胎心下降，低于胎心基线水平即为胎心减速。按照胎心下降与宫缩的关系又可分为早期减速，晚期减速，变异减速。不同的减速类型对胎窘的识别具有不同的意义。
早期减速
早期减速通常发生在第一产程，由胎头受压引起。其图形特点是与宫缩呈现镜像变化，即减速的最低点常与宫缩峰值同时出现。
一般来说，早期减速会随着产程进展或孕妇体位改变等得到改善，不至引起严重不良后果。但频繁的早期减速，特别是胎心下降值低于 100 bpm 时，应特别警惕胎儿宫内窘迫的发生。
图 1 来自一位孕 39+2周初产妇，宫口开至 3 cm 时的胎监。图谱显示频繁的早期减速，最低达 95 bpm。后经急诊剖宫产手术发现，羊水 III 度污染，胎儿左枕后位，胎儿评分 9 分。
--晚期减速
晚期减速通常表明存在胎盘功能不良及胎儿宫内窘迫，可见于有妊娠合并症的孕妇，如胎儿宫内发育迟缓，羊水过少，胎儿脐血流比值等。图形特点是胎心下降的最低点出现在宫缩峰值之后。分娩时的晚期减速图像是提示需要紧急处置的预警信号。
图 2 来自一位孕 38+3周临产的孕妇，羊水自破，色清，突发强直宫缩伴晚期减速，最低达 85 bpm。后经急诊剖宫产发现胎盘早剥，剥离面积达 1/2。所幸手术及时，新生儿评分 10 分。
--变异减速
变异减速的起始，深度和持续时间与宫缩之间无固定关系。变异减速常常为胎儿脐带受压的表现。
典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。当变异加速同时伴有胎心基线变快，变异减少或缺少满意的胎心加速时，要考虑与胎粪吸入综合症有关。
胎儿 B 超脐血流检测
用于判断胎儿是否存在胎儿窘迫的另一个常用方法就是胎儿 B 超脐血流检查。B 超常用的脐血流检测指标有：脐动脉血流的收缩期与舒张期比值，即 S/D；脐动脉血流搏动指数，即 PI 和脐动脉血流阻力指数，即 RI。
正常妊娠时，随着孕周的增加，脐动脉舒张期血流速度逐渐上升，因此 S/D 比值逐渐下降，PI 逐渐下降，RI 逐渐下降。
当患者因各种妊娠合并症引起胎儿宫内缺氧时，最初阶段脐动脉挛缩，舒张期血流减少，血流阻力增加，因此 S/D 比值升高，PI 升高，RI 升高，随着疾病的进展甚至会出现舒张期血流消失或倒置，这通常表明胎儿出现了较为严重的宫内窘迫。
图 3 是一例孕 28+4周早发型重度子痫前期前期患者的超声胎儿脐血流演变过程。患者孕 28 周到 28+4周，短短 4 天时间，随着子痫前期病情的急剧变化，胎儿脐血流比值也发生了重大变化。最终在孕 28+4周时行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴，重 900 g，评分 8 分，转儿科专科医院进一步救治。
胎儿生物物理评分
胎儿生物物理评分是综合胎心监护和超声检查的某些生理活动，来判断是否存在胎儿宫内缺氧的一种检测手段。
常用的评分方法是 Manning 评分法，由于该方法耗时较多，对 B 超医生的检查技术和经验要求比较高，因此存在较大的主观性。胎儿生物物理评分 ≤ 4 分提示胎儿宫内缺氧；5～6 分为可疑胎儿缺氧。
表 1 Manning 评分法（妇产科学第九版教材）
注：NST：无应激试验；FBM: 胎儿呼吸运动；FM: 胎动；FT：胎儿张力；AFV：羊水最大暗区垂直深度
小结
除了以上这些临床常用的识别胎儿宫内窘迫的方法，孕妇的自我监护在胎窘的早期发现和识别也十分重要。胎动计数是孕妇自己可自己感知到的胎儿安全信号。在发生胎儿宫内窘迫时，通常先出现胎动减少，24～48 小时候才发生胎心消失。孕 28 周后，胎动计数 < 10 次/2 小时或减少 50% 提示有胎窘可能。因此，孕晚期督促孕妇做好胎动的计数对胎窘的早期识别同样具有重要意义。
本文原文来自腾讯新闻