头孢曲松、头孢他啶临床应用有何区别？
头孢曲松、头孢他啶临床应用有何区别？
头孢曲松和头孢他啶是临床常用的第三代头孢菌素类抗菌药物，具有广谱抗菌活性和相对较低的肾毒性。尽管这两种药物在作用机制、抗菌谱和适应症方面有许多相似之处，但它们之间也存在一些明显的差异。本文将从抗菌谱、药物基本属性、药代动力学、特殊人群用药、临床应用选择等多个维度，对这两种药物进行详细对比分析。
抗菌谱及抗菌活性
头孢曲松
- 对革兰氏阳性菌的抗菌作用较强，特别是对链球菌属、肺炎球菌。此外，其对淋病奈瑟菌、伯氏疏螺旋体等病原体有较好的抗菌效果；
- 对铜绿假单胞菌无效。
头孢他啶
- 在革兰氏阴性菌方面表现出更优的抗菌活性，特别是对铜绿假单胞菌的抗菌作用显著；
- 对革兰阳性菌的抗菌活性相对较差。
表 1 头孢曲松和头孢他啶的抗菌谱
药物基本属性
头孢曲松与头孢他啶均被列为国家基本药物（简称「基药」），且享受医保全额报销。其中，头孢曲松属于医保甲类，头孢他啶归为医保乙类范畴且已被纳入国家重点监控合理用药药品目录。在使用常规剂量的情况下，头孢他啶（尤其 2 g q8 h）更容易导致抗菌药物使用强度超标。
药代动力学
头孢曲松与头孢他啶在给药后均能在体内迅速吸收，具有很强的组织穿透力，体内分布广泛，可在组织、体腔和体液中达到有效浓度。但两者在药代动力学方面也存在明显的差异。
表 3 头孢曲松和头孢他啶的药动学特点
特殊人群用药区别
肾功能不全
头孢曲松
- 通过胆道和肾脏双通道代谢，肾功能不全患者不需要调整剂量；
- 头孢曲松不能通过腹膜或血液透析排出。在接受透析的患者中，透析后不需要额外的补充剂量。
头孢他啶
- 主要通过肾脏代谢，肾功能不全患者需减量应用。
肝功能不全
头孢曲松
- 对于肝功能受损患者，如肾功能完好，则无需减少剂量；
- 对于严重肝损害或者肝硬化患者，应调整剂量。
头孢他啶
- 肝功能不全者一般无需调整剂量。
妊娠哺乳期
头孢曲松、头孢他啶均属于 B 级，妊娠期内使用可能安全。但蛋白结合能力极高的药物如头孢曲松可能不宜在分娩前日使用，因为有可能出现胆红素置换，进而出现核黄疸。头孢曲松、头孢他啶的哺乳分级为 L1 级（最安全）。
国内批准适应症
两者在临床如何选择
头孢曲松与头孢他啶在临床上具有广泛的应用范围，然而，它们在抗菌谱覆盖及药代动力学特性等方面展现出差异性，这种差异赋予了它们在治疗不同类型感染时各自独特的优势。
肺部感染：
头孢曲松对肺炎链球菌具有较强的抗菌活性，包括对青霉素中介及耐药的肺炎链球菌仍有一定的抗菌效果。其半衰期较长，可每日一次给药，对于门诊患者或需要长期治疗的呼吸道感染患者来说，用药依从性较好。因此头孢曲松适用于肺炎链球菌等其他敏感菌，引起的社区获得性肺炎（CAP）的治疗。头孢曲松还可与甲硝唑联合推荐用于成人吸入性肺炎及疑似误吸所致肺脓肿的患者的经验性治疗。
头孢他啶对革兰阴性菌，尤其是铜绿假单胞菌具有强大的抗菌活性。我国医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP）常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等。因此，HAP/VAP 患者初始经验性治疗更推荐选择头孢他啶而不是头孢曲松。
腹腔感染：
头孢曲松对肠道杆菌科细菌有较好的抗菌活性，能覆盖腹腔感染常见的病原菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属等。其组织穿透性较好，可在腹腔组织及腹水中达到有效浓度。在轻度至中度社区获得性腹腔感染（如急性阑尾炎、胆囊炎无穿孔或局限性腹膜炎）时，可单用头孢曲松或与硝基咪唑类联用。
头孢他啶优势在于控制可能合并的铜绿假单胞菌感染。在重度社区获得性腹腔感染及医院获得性腹腔感染如术后腹腔感染、重症胰腺炎继发感染等复杂腹腔感染（因患者长期住院、用广谱抗生素、免疫受损致铜绿假单胞菌感染风险增加）时，常与硝基咪唑类药物联用抗革兰阴性需氧菌和厌氧菌。
《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019 版）》推荐Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染（包括急性胆囊炎和急性胆管炎）可经验性给予头孢曲松，而针对Ⅲ级急性胆道感染指南则更推荐使用头孢他啶。
尿路感染：
头孢曲松在泌尿系统组织中的浓度较高，能有效穿透肾实质和肾盂，对引起尿路感染的常见革兰阴性菌如大肠埃希菌、变形杆菌等有较好的抗菌活性，但由于只有 50%-60% 以原液分布于尿液中，更常用于上尿路感染，如急性肾盂肾炎。
头孢他啶给药 24 h 后 80%~90% 以原型经肾小球滤过排入尿中，且可覆盖铜绿假单胞菌，《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015 年版）》推荐头孢他啶用于重症患者或初始经验性治疗失败的复杂性尿路感染患者的治疗药物选择。Up to date 则推荐对于病情不危重且没有疑似尿路梗阻的急性复杂性尿路感染住院患者，没有 MDR 革兰阴性菌感染的危险因素，建议首选头孢曲松；有感染 MDR 革兰阴性菌的至少 1 种危险因素，可以选择抗铜绿假单胞菌的药物如头孢他啶。
中枢神经系统感染：
头孢曲松易透过血脑屏障，对脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌等病原菌抗菌作用强，每日一次给药方便长期治疗，是社区获得性化脓性脑膜炎的一线治疗药物，也可于甲硝唑联合用于社区获得性脑脓肿或硬膜下积脓的经验性治疗。
头孢他啶部分透过血脑屏障，在中枢神经系统感染中对铜绿假单胞菌脑膜炎抗菌活性好，常与万古霉素联合用于作为医疗相关脑室炎和脑膜炎的经验性治疗药物，如神经外科术后感染、脑室或腰大池引流术后等。
综上所述，头孢曲松和头孢他啶在临床应用中各有千秋。头孢曲松半衰期长，用药方便，对肺炎链球菌等革兰阳性菌及常见革兰阴性菌在呼吸道、尿路、腹腔、和中枢神经系统等多部位感染均有较好疗效，尤其适用于社区获得性感染及一些需要长期治疗且病原菌相对明确的情况。
而头孢他啶则以其对铜绿假单胞菌强大的抗菌活性为突出特点，在医院获得性感染，特别是有铜绿假单胞菌感染危险因素的各类感染，如医院获得性肺炎、腹腔感染、中枢神经系统感染以及复杂皮肤软组织感染等中发挥着关键作用。
在临床实践中，医生需要综合考虑患者的感染类型、感染部位、病原菌可能的种类、是否存在耐药菌感染危险因素以及患者的基础疾病、免疫状态等多方面因素，合理选择头孢曲松或头孢他啶，必要时还可联合其他抗菌药物，以达到最佳的抗感染治疗效果，减少抗菌药物的不合理使用，降低耐药菌的产生风险，保障患者的健康。
值得注意的是，以上仅仅是头孢曲松和头孢他啶在不同感染中的经验性治疗推荐，一旦病原学检查明确诊断，应该根据不同部位、不同病原菌及药敏结果、患者的肝肾功能选择相应的抗菌药物。
不良反应及注意事项的异同
审核：中国医大附属盛 副主任药师 刘晓东
本文原文来自丁香园呼吸时间
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