争分夺秒，通往生命！一文梳理STEMI溶栓的适应症、禁忌症与术中并发症

争分夺秒，通往生命！一文梳理STEMI溶栓的适应症、禁忌症与术中并发症

“心肌即是生机”，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病突然，致死率骇人，可以说前一秒毫无征兆一般，后一秒则是在死神手中抢救患者。众所周知，开展STEMI早期治疗才能挽救受损心肌，经皮冠状动脉介入治疗PCI虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。

基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。

图1.STEMI院前急救及转运流程

对于处于溶栓时间窗的患者，我们应该积极进行溶栓治疗，但切忌急中生乱，适应症与禁忌症的把握十分关键！

溶栓的适应证

1. 起病时间＜12 h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
2. 患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
3. 发病时间已达12～24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

溶栓的禁忌证

绝对禁忌证

1. 既往任何时间脑出血病史；
2. 已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；
3. 已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；
4. 3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
5. 确诊主动脉夹层；
6. 活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
7. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

相对禁忌证

1. 慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗；
2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；
3. 痴呆或已知其他颅内病变；
4. 3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
5. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；
6. 感染性心内膜炎；
7. 妊娠；
8. 活动性消化性溃疡；
9. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
10. 正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大。

溶栓常见并发症

而在进行STEM溶栓治疗时，我们需要特别注意以下几种常见的并发症：

1. 出血并发症

• 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（发生率0.9%~1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血）。一旦发生则死亡率明显增加，预后较差。
• 高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。

2. 再灌注性心律失常

• 溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常，处理不当可能会危及患者生命。
• 常见的再灌注性心律失常包括加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失。

3. 心力衰竭

• 心力衰竭可发生在STEMI的急性期或亚急性期，是心肌顿抑或心功能永久受损的表现。心力衰竭不仅是STEMI最为常见的并发症，也是最重要的预后不良指标之一。
• 心力衰竭的处理包括吸氧、利尿剂治疗、正性肌力药物、机械辅助通气等。

4. 心源性休克

• 心源性休克通常是由大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症（如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）导致的急性泵衰竭所致。
• 心源性休克的处理措施包括急诊血运重建治疗（直接PCI或急诊CABG）、使用正性肌力药物及血管扩张剂、机械循环辅助装置等。

5. 机械性并发症

• 包括左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。这些并发症多发生在STEMI早期，需及时发现和紧急处理。
• 机械性并发症的处理可能需要外科手术修补或导管介入治疗。

6. 心律失常

• STEMI患者可能并发各种心律失常，如室性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。心律失常的处理包括电复律、抗心律失常药物、临时起搏器等。

7. 低钾血症

• STEMI早期常伴有高交感张力状态，引起血液中钾离子转移、分布及代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症，可能引发恶性室性心律失常。

8. 药物不良反应

• 溶栓药物和抗凝药物可能引发不良反应，如过敏反应、出血等。需要密切监测患者的凝血功能和电解质水平。

小结

由于STEMI 患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间。因此，把握适应证与禁忌证的基础上尽早开始溶栓(比如院前溶栓)可以使患者获益更大。绝对禁忌证与相对禁忌证的把握问题，让医生在考虑病情危险程度的基础上更加仔细地权衡利弊，或在特殊监测下使用药物进行治疗。可以说，掌握静脉溶栓的适应证和禁忌证至关重要，需要我们融会贯通国内外指南，及时更新溶栓理念并灵活把控溶栓指征，才能将获益带给更多STEMI患者。

参考文献：《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》2019