没有如实告知保险公司会赔吗？看法院判例
没有如实告知保险公司会赔吗？看法院判例
日常购买重疾险和百万医疗险等健康险时，投保人都需要进行健康告知。如果未如实告知病史，发生理赔时可能会被拒赔。最近一个实际法院判例，让我们对健康告知有了新的认识。
理赔回顾
投保情况：高女士（化名）于2023年5月16日通过平安财险投保“平安E家平安·万事兴百万医疗 2023”（这是一款包含一般医疗和120种特定疾病医疗的百万医疗险，符合特定疾病可实现0免赔报100%，还涵盖院外特药、异地转诊交通费等报销项目），保障期限为一年，从2023年7月1日至2024年6月30日，等待期30天，保单于2023年7月31日正式生效。
2023年8月7日，高女士在资中县人民医院就诊，被诊断为胰腺炎，随后转至内江市第一人民医院和四川大学华西医院治疗，共计住院32天，最终不幸去世，治疗总费用达50.8万元。其中，医保基金支付34.3万元，个人自付16.5万元，加上院外个人支付的药物和检查费用5.5万元，总计还有22万元未报销。根据保险合同，保险公司本应赔付这22万元。
然而，在被保人家属申请理赔时，保险公司做出拒赔决定，理由是：被保人在2019年检查出腰椎间盘突出，不符合健康告知要求；2020年确诊胃食管反流，与健康告知中关于胃炎的相关条款不符，且与本次胰腺炎疾病存在关联。在健康告知时，上述情况均被勾选为“否”，涉嫌隐瞒病史。
法院判决
一审法院贵州省毕节市七星关区人民法院作出如下判决：
- 首先确认双方订立的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，因此保险合同有效；
- 高女士因胰腺炎接受的治疗符合保单合同约定的特定疾病急性坏死性胰腺炎开腹手术，属于保单保障范围；
- 最后，法院认为保险公司未能提供充分证据证明被保人确实存在健康告知中所列的任一疾病情况，同时也没有证据表明腰椎间盘突出、胃食管反流与本次保险事故的发生存在因果关系。因此，法院判决保险公司败诉，需赔偿22万元。二审时，贵州毕节中院维持了原判。
案例启示
这个案例对保险公司和保险用户都具有重要的启示意义：
- 如果保险公司认为被保人的健康状况不符合健康告知要求，或认为健康告知存在瑕疵，需要承担举证责任；
- 保险公司需要有证据证明被保人确实存在既往症；
- 保险公司还需要证明既往症与当前病史之间存在因果关系。
因此，能否取得患者的既往症确诊报告，以及是否能够证明既往症与当前病史存在因果关系，是带病投保能否获得法院支持的关键。
现实中，确实存在一些投保人在投保时未如实告知健康状况的情况，保险公司也可能存在一定的审核疏漏。在这种情况下，有时双方会协商解决，比如保险公司可能会同意赔付一部分。对于个人而言，投保时应仔细阅读健康告知，如实告知自己的健康状况，发生风险时应前往约定的二级以上公立医院就诊，这样可以有效避免理赔纠纷。
综上所述，即使投保人未如实告知健康状况，保险公司也并非一定不会赔偿，关键在于保险公司能否提供充分的证据证明其主张。