【医学评估】腕部和手部的触诊检查要点
【医学评估】腕部和手部的触诊检查要点
手部是人体上肢最灵活的部分，同时也是最缺乏保护、最容易受伤的部位。因此，手外伤的发生率非常高。考虑到手外伤的高发率，治疗手部疾病时，检查须高度精确，应系统地检查手部内在和外在病变。本文将详细介绍腕部和手部的触诊检查方法。
腕和手是由一系列复杂、精细平衡的关节构成的整体，发挥日常生活功能。手是人体上肢最灵活的部分，同时也最缺乏保护，容易受伤。因此手外伤发生率非常高。考虑到手外伤的高发率，治疗手部疾病时，检查须高度精确，应系统地检查手部内在和外在病变。
双侧对照是最快捷的检查方式，这在腕手部检查中尤为有效。
视诊
观察患者手部的功能，判断手部活动是否轻松自然，而不是处于被保护状态。当患者进入诊室，观察其上肢活动是否正常和对称，因为在一些病理情况下，上肢的摆动易受影响。多数情况下，患者会将受伤的固定在胸前，或者僵硬地置于身体侧方。
因为症状需要对侧身体作为参照，手部检查时需暴露整个上肢，包括颈椎。嘱患者脱掉上衣，同时观察患者脱衣过程中的手部活动。正常情况下，手部活动流畅自然，同时伴随手指的配合活动，而异常时手部活动僵硬、不自然。有时，手部病变会伴随肩或肘部代偿性活动。
观察完手的功能，下一步评估手部整体结构。确定每只手都有5根手指，这看似非常去本，却很重要。不认真数，可能会漏掉断指的情况，如一根手指离断后将另一根手指移植至缺损处。由于先天性手指缺如或者多指畸形不易被发现，新生儿手指计数尤其重要。
检查中，需观察手的姿势。休息时，掌指关节和指间关节轻微屈曲，各指近乎平个排列。与其他手指相比，如果一根手指处于伸直位，提示该指屈肌腱受损或离断。
掌面
腕和手的掌面有许多纹路，它们位于筋膜与皮肤连接处。以下掌纹很重要。
(1) 远侧掌横纹，粗略地描述为掌指关节的掌侧位点，为“无人区”近端标志(此处两条屈肌腱汇入同一腱鞘)。
(2) 近侧掌横纹，位于手指根部(“无人区”中)，为近侧滑车体表标志。
(3) 近侧指间横纹，在近侧指间关节处横跨手指形成，为“无人区”远端体表标志。
(4) 鱼际纹，显示出鱼际隆起的轮廓。有时仅通过检查掌纹，就可判断优势手，因为与非优势手相比，优势手肌肉组织更发达，掌纹更清晰。另外，优势手比非优势手看起来大一些，茧皮更加明显。
大鱼际、小鱼际轮廓明显，因为它们是拇指、小指肌腱的肌腹所在。大鱼际、小鱼际外形略隆起，延伸并交汇，使掌心呈杯状。实际上该形状是由3条弓形结构形成，其中两条穿过手掌(一条在腕部水平，另一条在掌骨头和掌骨颈水平)，第三条纵向穿过掌心。弓形构架由手内在肌维系，当内在肌缺失或萎缩时，手掌失去正常轮廓，变得平坦无凹面。
这3个弓形结构增强拇指对掌，促进拇指与示指、中间的有效拿捏。
手掌面，掌指关节区域就像是“山包和山谷”。隆起或山包，由支配手指和蚓状肌的神经血管束组成，而山谷是屈肌腱穿过关节的部位。正常手指间可见浅的指蹼，拇指和示指之间指蹼更大。指间向远端延伸的异常指肿胀，会引起另一侧凹陷变浅，但极度肿胀情况下，两侧软组织凹陷完全消失。
患者紧握拳时检查各手指关节，并与对侧比较。通常中指指间关节突出最明显。单根掌骨长度变化会导致掌骨头大小发生改变，双手对应指关节出现明显差异，提示病变或者外伤。另外，应检查掌指关节、近侧和远侧指间关节，并比较两侧。
有时，指甲的一般情况和色泽可以提示严重病变，检查时不可忽视。指甲正常为粉色，而甲床颜色苍白提示贫血或循环障碍。正常指甲形状完好，没有凹痕和裂缝，半月区(甲根部小的新月形区域)为白色。
循环异常时，指甲可变成匙状或者杵状。
勺状甲结构脆弱，呈小凹陷或沟壕状，通常由严重真菌感染引起。
杵状甲隆起呈弯顶状，比正常指甲宽大。通常是由甲下软组织增生引起，提示呼吸系统疾病或先天性心脏病。