【医学科普】心房颤动的危害与应对
【医学科普】心房颤动的危害与应对
房颤的危害与应对
心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤的发生与年龄和基础疾病类型有关，高血压病是最易并发房颤的心血管疾病。伴发房颤的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加。
心房颤动的原因
器质性心脏病
（1）风湿性心脏病
约占心房颤动病因的33.7%，以二尖瓣狭窄及关闭不全多见。
（2）冠心病
经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心房颤动的发生率为1.5%，陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3.8%；急性心肌梗死时的发生率为8.2%。而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为11%。总之冠心病的发生率是较低的。
（3）高血压性心脏病
其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性变化及纤维化。
（4）甲状腺功能亢进
早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生率为5%，多见于40～45岁患者。青年患者较少见，即使发生也多为阵发性。
（5）病态窦房结综合征
当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。
（6）心肌病
各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心房颤动的发生，其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率高。
（7）其他心脏病
如肺源性心脏病（发生率为4%～5%，大多为阵发性，呼吸功能改善后发作会减少）；
慢性缩窄性心包炎；
先天性心脏病等。
心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。
预激综合征
可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房颤的发生率为11.5%～39%。预激综合征并发心房颤动被认为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的保护作用，所以经旁道下传的心室率多在180次/分钟以上，严重影响心脏的排血量。
其他疾病
（1）全身浸润性疾病 系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。
（2）肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。
（3）心脏手术和外伤。
（4）洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。
（5）各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。
（6）酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。
家族性房颤
是基因突变所致，遗传方式属常染色体显性遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。
原因不明
健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。
心房颤动的临床表现
少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷与心慌。
个别严重者头晕、晕厥、心绞痛、急性心力衰竭，甚至急性肺水肿。
部分可出现体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见。
心室率快而不规则，多在120～180次／分，节律绝对不整齐，心音强弱不等，脉搏短绌（脉率少于心率），当心室率低于90次／分或高于150次／分时，节律不规则可不明显。
心脏不适及时就医检查
检查可有提示房颤的征象，心电图有确诊价值，心脏超声对明确病因、了解预后有帮助。房颤时多数患者会有心慌或胸闷等不舒服的感觉，常规的体检非常重要。房颤可分为3个阶段，早期的阵发性（房颤可自行停止）、中期的持续性（房颤可通过药物等方法停止）及晚期的永久性（房颤无法停止）。
并发症
心房颤动最大的危害是可出现脑动脉栓塞、周围动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。
早预防 早检查
心脏房颤的治疗
心脏疾病预防
一旦得了心房颤动，我们应该怎么办呢？下面介绍一些应对策略。
治疗原则
- 消除易患因素
- 转复和维持窦性心律
- 预防复发
- 控制心室率
- 预防栓塞并发症
心房颤动的治疗对策
①阵发性心房颤动：
发作期治疗的主要目标是药物控制心室率和转复窦性心律；非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。
②持续性心房颤动：
转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。
③慢性(永久性)心房颤动：
治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。
心房颤动的治疗方法
①药物治疗：抗心律失常药、抗凝剂。
②电学治疗：电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术(根治疗法)。
③外科手术治疗：外科迷宫手术。
抗凝治疗
预防心房颤动血栓栓塞并发症。心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑栓塞，它是导致心房颤动病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。
风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加，≥80 岁的人群中超过10%。非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4～5 倍。
临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有8 个高危因素：
A.高血压；
B.糖尿病；
C.充血性心衰竭；
D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史；E.高龄(≥75 岁)尤其是女性；
F.冠心病；
G.左心房扩大(＞50mm)；
H.左心室功能下降(左心室缩短率＜25%，LVEF≤0.40)。小于60 岁的“孤立性心房颤动”(指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤动)患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素≥1 个时，栓塞概率成倍增长。
在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。
抗凝治疗的适应证：
A.不能恢复窦性心律的心房颤动，只要无禁忌证，都应常规抗凝治疗，尤其具有上述8 种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗。
B.除非患者无上述高危因素，且年龄小于65 岁，属低危病人，可以不常规抗凝治疗。孤立性心房颤动者的栓塞并发症危险性并不高于一般人群，故也不强调抗凝及抗血小板治疗。
抗凝治疗的选择：
经6000 余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一级或二级预防，结果显示华法林降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低危险率21%，均明显优于安慰剂组。华法林又确实比阿司匹林有效(降低危险率相差40%)。
因此，20 世纪90 年代末，欧、美心脏病学会分别建议：
- 对＜65 岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林，≥1 个高危因素者则用华法林；
- 65～75 岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林；有高危因素者应用华法林；
- ＞75 岁者，一律用华法林，若不能耐受者则可用阿司匹林。阿司匹林与华法林切忌合用。 经多项临床试验结果认为：华法林口服剂量为5～10mg/d，保持凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)为2.0～3.0，并强调个体化。阿司匹林口服剂量为352mg/d，小剂量75mg/d 是无任何好处的。超过48h 未自行复律的持续性心房颤动，在需要直流电或药物复律前应给予华法林3 周(剂量保持INR 2.0～3.0)，复律后继续服华法林4 周，避免左心房耳内血栓脱落或形成新的血栓。