防大于治 全球视野下中国结直肠癌防控新实践
防大于治 全球视野下中国结直肠癌防控新实践
结直肠癌是全世界范围内的高发癌种，发病率、死亡率分别位居所有恶性肿瘤的第三位和第二位。尤其在中国，随着生活水平的提升，结直肠癌患病人数不断上升，已成为第二高发肿瘤。为降低结直肠癌的疾病负担，2024年黑龙江省哈尔滨市启动了为期3年覆盖240万人的消化系统肿瘤和“四高”免费检测项目，截至2025年1月20日，累计约83万人报名参加。
居民在社区预约结直肠癌检测
近年来，国内外名人因结直肠癌离世的新闻也让其逐渐被大众所了解。结直肠癌（CRC）是指起源于大肠黏膜上皮的恶性肿瘤，素有“沉默杀手”之名，主要因其早期症状不明显，往往一发现就是晚期。晚期确诊除了生存率大大降低、难以根治之外，治疗费用更是会直接飙升到数十万。
与此同时，结直肠癌还有“笨癌”一说，以管状腺癌为例，大都经由腺瘤发展而来，“腺瘤——不典型增生——癌”的演变过程大概要经过10-15年，这一时间窗口为结直肠癌的预防和早期诊断、治疗提供了有利的时机。如果在早期得到干预，结直肠癌患者还能够实现90%以上的5年生存率。
早期症状不明显、干预窗口期长、早期干预患者生存获益良好等特点，也使得结直肠癌成为为数不多的可以通过筛查降低发病率和病死率的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最值得推广筛查的癌种之一。
不同国家和地区的结直肠癌筛查模式
结直肠癌已成为全球范围内公共卫生的一大挑战，提高结直肠癌早期筛查诊断的有效率，对减轻结直肠癌疾病负担至关重要。在筛查进行较早的欧美发达国家，结直肠癌筛查的主要模式已经由“机会性筛查”向“组织性筛查”模式转变。组织性筛查面向无症状有组织人群，更利于早期发现结直肠癌。
21世纪以来，多个国家在推广组织性筛查后，结直肠癌发病率和死亡率确实有所下降。以美国为例：
在2006年之前，美国主要采用机会性筛查，在患者就医、体检过程中提供乙状结肠镜检查或是基于以愈创木脂为试剂的粪便潜血试验（gFOBTs）。自2007年开始，筛查模式由“机会性筛查”向“组织性筛查”转变，开始以邮寄粪便免疫化学（FIT）试剂盒的方式进行结直肠癌的大规模筛查。
《Colorectal cancer statistics, 2020》显示，美国结直肠癌发病率在2007-2014年迅速下降；至2017年，男性结直肠癌死亡率较1981年下降了53%，女性结直肠癌死亡率较1969年下降了57%。
据不完全统计，国际上，由各国政府组织的万人级别以上的结直肠癌组织性筛查项目不少于17个，其中澳大利亚、德国、法国、英国、丹麦、捷克、韩国、克罗地亚、荷兰等9个国家政府已在全境范围内开展有组织的筛查。
新技术+新模式，中国结直肠癌防控新实践
在过去十多年间，中国结直肠癌的生存率呈逐渐上升趋势，然而患者5年生存率仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国。其中主要原因是中国早期患者诊断率偏低。因此，进一步推广人群组织性筛查对中国结直肠癌防控有着至关重要的意义。
《中国结直肠癌早诊早治专家共识（2023）》明确指出：中国结直肠癌筛查的重点人群为40-74岁，其推荐的筛查方法包含结肠镜检查、粪便DNA检测、粪便隐血试验（FIT）等。
结肠镜检查是诊断结直肠癌的金标准，其优势体现在可以直接获取病理样本的同时，也可以对早期病变进行及时处理。
但中国目前消化内镜供给严重不足。根据上述指南，2019年中国结直肠建议筛查人群数量为6.3亿人，而《2020中国消化内镜诊疗技术调查报告》显示，2019年中国诊断性结肠镜检查量仅为1116万例。此外还受限于结肠镜检查的侵入性、肠道准备、麻醉等引发的心理恐惧，其在现阶段还没有作为全民结直肠癌筛查手段在我国广泛开展。
随着“防大于治”健康理念的普及，筛查技术的提高和成本的下降，结直肠癌人群组织性筛查在中国进一步得到推广。近年来，国内多地采用“初筛+精筛”的分层筛查模式进行结直肠癌组织性筛查，即通过粪便DNA检测、FIT等对一般人群进行结直肠癌和进展期腺瘤风险评估，初筛出高危人群再进一步精查，接受结肠镜检查。这种模式有助于减少非必须的结肠镜检查，是更适宜中国国情和区域经济条件的新型结直肠癌预防、干预模式。
哈尔滨市平房区建安社区医院为前来报名结直肠癌检测的群众做登记
以黑龙江省哈尔滨市结直肠癌筛查民生项目为例：2024年起，哈尔滨市委市政府、哈尔滨市卫生健康委员会联合华大基因依托300余所基层医疗卫生机构和40余所定点医院建立健全检测项目网络，为240万45周岁—64周岁常住居民提供免费的消化系统肿瘤和“四高”检测。其中将通过华大基因的粪便DNA甲基化检测技术初步检测出结直肠癌高危人群。
截至2025年1月20日，该项目已累计实施9个月，近83万人申请检测，已出检测报告超75万例。对于结果呈阳性的居民，一年内可在指定医院接受结肠镜及病理检查，检测费用在1200元以内的部分由项目全额承担（超出部分需自费），以确保结直肠癌粪便初筛的漏斗效益，让民众切实通过结直肠癌筛查获益。
这也是当前中国采用粪便DNA甲基化检测进行结直肠癌组织性筛查覆盖范围最广的项目。粪便DNA甲基化检测技术主要针对结直肠脱落细胞的基因突变、甲基化等特征，具有无需特殊设备、无需限制饮食、无创等优点，已经进入国内外肠癌筛查指南和专家共识。且与单用FIT相比，其可以提升癌前病变的检出率，进一步提高结直肠癌粪便初筛的漏斗效益，即提高结直肠检查的有效率，避免医疗资源浪费。
图源：ESMO
一项发表于ESMO上针对结直肠癌大人群筛查的前瞻性研究，将2021年-2022年实施的武汉市新型结直肠癌筛查项目（采用粪便DNA检测技术），与湖北省2018年至2019年实施的使用FIT/结直肠癌风险评估问卷的国家结直肠癌项目相比发现：前者显示年龄匹配组中的初始阳性率较低（4.4% vs. 17.4%），结直肠癌的阳性预测值较高（1.3% vs. 0.08%），结肠镜检查的依从率较高（71.3% vs. 18.2%）。这意味着，粪便DNA检测能够有效地富集结直肠癌高风险人群，且与于基于FIT/风险评估问卷的筛查策略相比，灵敏度更高，结肠镜检查依从性更高。
图源：《中国公共卫生》杂志
而2024年5月，武汉市新型结直肠癌筛查项目成本效益分析发布于《中国公共卫生》杂志，经测算，该项目卫生经济学费效比达到1:8.55，即筛查项目投入1元能够产生8.55元的社会效益。该项目能有如此高的卫生经济学费效比主要得益于检测技术的提升与自主可控以及“大人群”筛查模式带来的规模效应，使得检测成本进一步降低、检测流程效率更高。
以武汉市新型结直肠癌筛查项目筛查成效为借鉴，哈尔滨市结直肠癌筛查民生项目筛查规模拓展至240万，覆盖了年龄段更广泛的人群，同时加入了幽门螺旋杆菌、“四高”免费检测，筛查疾病范围更为全面，将进一步凸显“粪便DNA甲基化检测初筛+结直肠镜精筛”模式的卫生经济学意义和精准医学普惠大众的社会意义，也彰显了中国在大规模公共卫生项目中的高效性、全面性与前瞻性，为全球癌症防治及健康管理提供重要经验。