碳青霉烯类抗菌药物：临床应用要点

碳青霉烯类抗菌药物：临床应用要点

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碳青霉烯类抗菌药物是一类重要的广谱抗菌药物，具有抗菌谱广、抗菌活性强的特点，对需氧菌和厌氧菌均有抗菌作用。特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具有很强的抗菌活性。目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用原则

严格掌握药物临床应用适应证

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：

1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；
2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；
3. 病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。

对照这3个适应证，临床合理应用的重点有：

• “重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特别是碳青霉烯类药物。
• 多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。
• 有用药适应证的患者应当强调病原学诊断，及时降阶梯治疗。在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检查，明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。
• 按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种。
• 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南的体外抗菌活性相仿（最低抑菌浓度接近），对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。
• 厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一天一次给药。
• 除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，碳青霉烯类抗菌药物无其他预防用药指征，不可作为预防用药。
• 多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。

规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用

近年来，儿童群体碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上升，主要原因：

• 感染患儿可以选用的抗菌药物较成人少，包括碳青霉烯类在内的β—内酰胺类抗菌药物为主要选择。
• 越来越多的医疗机构建立了儿科重症监护室，收治了更多重症感染患儿。

大于1月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与成人相仿，在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。为减轻细菌耐药选择性压力，应当严格控制碳青霉烯类抗菌药物在感染患儿中的应用。

严格掌握用药指征

临床科室应当严格掌握碳青霉烯类抗菌药物临床应用指征，按照规定会诊，由具有相应处方权的医师开具处方，并经药师审核后使用。

制定合理的给药方案

患儿发生感染时，及时正确留取微生物标本，依据标本培养及药敏试验结果，合理选择相应的给药方案。强调通过病原学诊断尽早实施目标性治疗。

规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用

• 该类药物主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者或存在肾功能下降的老年人需要减量使用；
• 肝功能不全患者使用时一般无需剂量调整。
• 美罗培南与厄他培南为妊娠B类药物，有明确指征时可用于孕妇，其他品种为C类。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用细则

亚胺培南（剂量以亚胺培南计算）

一般为静脉滴注给药，亦可肌内注射给药，严禁静脉注射给药。

静脉给药

• 成人：肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重而定，每日2～3g，每6～8小时给药1次；每日最大剂量不得超过50mg/kg或4g，且无资料显示剂量超过4g可提高疗效。
• 肾功能减退成人：肾功能减退患者需调整剂量。
• 内生肌酐清除率50～90ml/min者每次0.25～0.5g，每6～8小时给药1次；
• 内生肌酐清除率10～50ml/min者每次0.25g，每6～12小时给药1次；
• 内生肌酐清除率6～9ml/min者每次0.125～0.25g，每12小时给药1次。
• 血液透析患者应在透析后给药，连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者剂量与内生肌酐清除率<10ml/min者同，连续肾脏替代疗法（CRRT）每次0.5～1g，每日2次。内生肌酐清除率< 20ml/min者超过推荐剂量时癫痫发生率上升。
• 新生儿：
• <7天新生儿，一次20mg/kg，每12小时1次；
• 7-21天新生儿，一次20mg/kg，每8小时1次；
• 21-28天新生儿，一次20mg/kg，每6小时1次。
• 儿童：
• 1-3个月婴儿，一次20mg/kg，每6小时1次；
• 3个月-18岁或者体重<40kg儿童，一次15mg/kg（最大剂量500mg），每6小时1次；
• 体重≥40kg儿童，一次250-500mg，每6小时1次。
• 对肾功能损害的儿童（血清肌酐>2mg/dl），尚无足够的临床资料作为推荐依据。

肌内注射

剂量为每次0.5～0.75g，每12小时给药1次。本品0.5g和0.75g应分别溶解于1%利多卡因溶液2ml和3ml中供肌肉注射。

美罗培南

• 成人：肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重等而定，常用量为每次0.5～1g，每8～12小时给药1次；
• 细菌性脑膜炎患者可增至每次2g，每8小时给药1次；每日最大剂量不得超过6g。
• 肾功能减退成人：肾功能减退患者需调整剂量。
• 内生肌酐清除率>50～90ml/min者每次1g，每8小时给药1次；
• 内生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小时给药1次；
• 内生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小时给药1次；
• 内生肌酐清除率<10ml/min者每次0.5g，每24小时给药1次。
• 血液透析患者剂量为每次0.5g，每24小时给药1次，每次透析结束后应补充0.5g。
• CAPD患者剂量与内生肌酐清除率<10ml/min者同。
• 老年人：内生肌酐清除率>50ml/min者不需调整剂量，<50ml/min者按肾功能来调整剂量。
• 新生儿：
• <7天新生儿，一次20mg/kg，每12小时1次；
• 7-28天新生儿，一次20mg/kg，每8小时1次。
• 治疗脑膜炎时：
• <7天新生儿，一次40mg/kg，每12小时1次；
• 7-28天新生儿，一次40mg/kg，每8小时1次。
• 儿童：
• 1个月-12岁或者体重<50kg儿童，一次10mg/kg，每8小时1次；
• 12-18岁或者体重≥50kg儿童，一次500mg，每8小时1次。
• 治疗院内感染肺炎、腹膜炎、血流感染以及中性粒细胞缺乏的感染时，剂量可加倍。
• 治疗脑膜炎时：1个月-12岁或者体重<50kg儿童，一次40mg/kg，每8小时1次；12-18岁或者体重≥50kg儿童，一次2g，每8小时1次。
• 对肾功能损害患者：
• 如果肌酐清除率每分钟25-50ml/1.73m2，正常剂量每12小时1次；
• 如果肌酐清除率每分钟10-25ml/1.73m2，正常半量每12小时1次；
• 如果肌酐清除率每分钟<10ml/1.73m2，正常半量每24小时1次。

帕尼培南

• 成人每日1～2g，每8～12小时给药1次；
• 儿童每日30～60mg/kg，每8小时给药1次；
• 重症或难治感染可增加至每日100mg/kg，每6～8小时给药1次，最大剂量不超过每日2g。

比阿培南

成人每次300mg，每12小时1次静脉滴注。重症患者可适当增加剂量，每日最大剂量1.2g。

厄他培南

• 肾功能正常成人和13岁以上儿童剂量为每日1次，每次1g；3个月～12岁儿童为每日2次，每次15mg/kg，每日剂量不超过1g。
• 内生肌酐清除率>30ml/min者无需调整剂量，内生肌酐清除率≤30ml/min者剂量调整为每日1次，每次0.5g。
• 血透患者如在血液透析前6小时内给药，透析后需补充给药0.15g；如在血透时间前超过6小时给药，则透析后不需要补充给药。

参考来源：药有可为
参考文献：《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》