多普勒超声心动图在心源性休克中的应用：LVOT-VTI的作用与局限性

多普勒超声心动图在心源性休克中的应用：LVOT-VTI的作用与局限性

多普勒超声心动图作为一种无创的诊断工具，在心血管疾病的评估中发挥着重要作用。其中，左心室流出道速度时间积分（LVOT-VTI）是评估心源性休克患者血流动力学状态的重要参数。本文将探讨LVOT-VTI在心源性休克治疗中的应用，包括在正性肌力药物/血管加压药和机械循环支持（MCSs）升级/减量中的作用、预后评估以及其局限性。

在正性肌力药物/血管加压药和机械循环支持（MCSs）升级/减量中的作用

心源性休克（CS）的理想治疗应采取多步骤的方法，基于患者的血流动力学和代谢特征，经过“抢救”阶段，该阶段的目标是维持适当的组织灌注，接着是“优化”治疗阶段，可能结合使用血管活性药物和机械循环支持（MCS），最后是“脱离”阶段，目标是在康复后移除药物和MCS。

目前，关于LVOT-VTI的作用主要集中在脱离阶段。实际上，在心脏急救护理协会（ESC）、欧洲重症监护医学学会、体外生命支持组织欧洲分会和欧洲胸心外科学会关于CS短期MCS逐步管理的临床共识声明中，以及美国心脏协会（AHA）关于CS中临时MCS的升级和减量的科学声明中，LVOT-VTI的使用仅在MCS脱离过程中提及，报告了LVOT-VTI的临界值为10−12 cm，以考虑患者是否适合脱离过程。值得强调的是，这一建议仅基于对体外膜氧合（VA-ECMO）患者的数据。

事实上，在成功脱离VA-ECMO的患者中，跟踪左心室恢复最常用的参数是在脱离时更高的多普勒超声测量值，这反映了更好的心搏量。预测成功脱离的最常报告的阈值是>9.5 cm。为了强调心室恢复的重要性，LVOT-VTI在从插管到脱离尝试的比率也在预测成功脱离中发挥了重要作用。

由于在这个背景下使用LVOT-VTI的目的是评估心肌恢复的情况，因此可以假设这些数据可以被推断并应用于其他机械循环支持（MCS）如Impella和主动脉内球囊泵（IABP）的减量阶段，以及从血管活性治疗中脱离的阶段。未来的临床研究将需要评估这一主题。同时，还需要考虑VTI在评估心脏恢复中的可能作用，特别是在从机械通气或非侵入性通气中脱离的适当时机，以避免过渡过程中因右心负荷增加和左心后负荷增加而导致的脱离诱发肺水肿。

在升级阶段的使用则基于不同的概念，即评估其在血管活性治疗或MCS的滴定反应中的增加，作为灌注增加的指标。实际上，文献中对其与组织灌注的相关性已有广泛的了解。事实上，它在5375名被送入心脏重症监护病房（CICU）患者中表现出与低血压/低灌注的强相关性。同样，Chinen等人分析了212名因急性失代偿性心力衰竭而入院的患者。低LVOT-VTI（≤15 cm）的患者显示出较高的低输出综合征体征的发生率，如交替脉（17.7% vs. 8.1%，p = .0006）、冷末梢（26.6% vs. 9.1%，p = .0012）以及脉压比例<25%（17.7% vs. 8.1%，p=.0436），提示了多普勒波的测量在评估低心排量中的重要性。值得注意的是，这些患者接受了高剂量的正性肌力药物（37.2% vs. 14.1%，p=.0002）。最后，LVOT-VTI<15 cm与较高的中风指数（stroke index）有很强的相关性，这是一种在重症监护医学中广泛使用的血流动力学参数，通过将心率（HR）除以收缩压（SBP）计算得到，可用于识别CICU中具有不利血流动力学的患者（值大于1），这些患者可能需要积极治疗。

目前在心源性休克（CS）患者中尚无直接证据。然而，Zarragoikoetxea等人发现，在低心排量综合征患者中，LVOT-VTI在多巴酮治疗后显著改善（增加约37%）。类似地，尽管在脓毒性休克患者中，LVOT-VTI在去甲肾上腺素输注期间从18 cm增加到20 cm，但这一结果也可能适用于有动脉低血压和混合性心源性及脓毒性休克的CS患者。另一个支持在升级过程中使用LVOT-VTI的数据来自Xu等人的研究。这项研究通过超声评估了IABP对接受VA-ECMO的患者的区域性血流动力学影响，并指出IABP与LVOT-VTI的增加相关。

因此，在未来几年中，重要的是在CS的背景下获得更多数据，不仅涉及MCS的使用，还涉及血管活性药物的使用。就像评估患者的液体反应性一样，它实际上可以作为CS患者对治疗的即时反应参数，适用于抢救阶段和血流动力学优化阶段。同时，还需要决定是否根据绝对值的任何变化来考虑患者对治疗的反应，还是使用类似液体负荷试验的变化阈值。

预后的作用

以往研究已显示，侵入性测量的血流动力学变量如心脏指数或心脏功率输出与心源性休克（CS）患者的死亡率之间存在一致的关联。如前所述，这些系统性血流动力学变量是通过LVOT-VTI计算得出的，而LVOT-VTI本身可能是死亡率的最佳预测指标，无需复杂的计算。心血管血管造影与介入学会（SCAI）休克分期分类系统用于对CICU患者的死亡风险进行分层。较高的SCAI休克分期与较低的LVEF及反映前向血流的非侵入性血流动力学参数（包括LVOT-VTI值）相关（p<.001）。Jentzer等人对1085名入院时被诊断为CS的患者进行了回顾性分析，且入院1天内进行了TTE。结果表明，较低的LVOT-VTI（临界值<13.2 cm）是预测医院死亡率的最佳超声心动图变量（调整后的OR 2.22，95% CI 1.50−3.28，p < .001）。事实上，每个LVEF组中，LVOT-VTI < 13.2 cm的患者医院死亡率较高，尽管在严重左心室收缩功能障碍的患者中这一差异不显著（p = .07）。另一项研究分析了根据心室功能特征的LVOT-VTI值的作用。右心室功能障碍的患者具有最高的平均LVOT-VTI值（18.9 ± 5.1 cm），孤立的LVEF < 40%的患者具有中等值（16.8 ± 4.1 cm），而双心室功能障碍的患者则具有较低的LVOT-VTI值（14.1 ± 4.4 cm）。值得注意的是，只有与较低LVOT-VTI值相关的双心室功能障碍与住院死亡率相关（调整后的HR 1.815；95% CI, 1.237−2.663；p = .0023）。

LVOT-VTI作为心搏量（SV）替代指标的局限性

尽管我们已经看到LVOT-VTI是一个易于采样、可重复使用的简单参数，可以在各种临床环境中用作SV（每搏输出量）和CO（心输出量）的优秀替代指标，但在某些情况下，其使用会受到限制（表2）。在一些情况下，例如难以正确对齐或患者没有理想的超声心动图声学窗的情况下（例如肥胖或肺部疾病），LVOT-VTI的正确采样可能并不总是能够立即完成。此外，患者通常处于仰卧位，这进一步限制了超声心动图检查的准确性。

影响LVOT-VTI测量准确性的常见问题是心律失常的存在，尤其是心房颤动和频繁的额外收缩，因为不同的充盈时间导致搏动间VTI的变化。在这种情况下，建议采样至少连续五次搏动的测量值。此外，当存在中度到重度主动脉瓣返流（AR）时，LVOT-VTI并不可靠，因为左心室舒张末期容积增加会导致LVOT-VTI值的超正常、高估。在某些状态下，如肝硬化、甲状腺功能亢进、贫血、妊娠和动静脉瘘，LVOT-VTI值也可能被高估，因为这些状态导致基线心输出量增加。相反，当存在中度以上的二尖瓣返流（MR）时，会伴随前向SV的减少，从而导致LVOT-VTI的低估。

另一种LVOT-VTI不能可靠估算SV/CO的情况是存在左室流出道阻塞（LVOTO），这通常见于极度低血容量、左心室间隔不对称性肥厚、前壁心肌梗死伴间隔基底段代偿性过度活动，以及在应激性心肌病（Takotsubo综合征）中。在LVOTO的情况下，血流速度会导致一种称为“混叠”的现象。在这种情况下，超声机器无法确定被采样区域内血流的真实方向和速度，其表现为一个无法可靠追踪的光谱包络线。

最后，如前所述，在心脏重症监护病房（CICU）中的心源性休克患者可能需要机械通气。Wang等人进行了一项研究，评估了在机械通气下哪些经胸超声心动图（TTE）参数受影响更大。研究组中用于参数评估的M模式方法、脉冲波多普勒（PWD）方法和心内膜追踪方法的最佳图像获取患者显著较少，包括LVOT-VTI（37.8% vs. 85.6%，p < .001）。此外，我们已经看到在这种情况下，由于正压引起的静脉回流周期性变化，很难评估液体的反应性。更重要的是，在一项比较LVOT-VTI与由肺动脉导管或脉冲指数轮廓心输出量（PiCCO）计算的SV指数的相关性的研究中，尤其是在较高的LVOT-VTI值时，相关性较差。还需要进一步测试，但如果这些数据得到证实，这可能是LVOT-VTI在CICU使用中的一个重要限制。因此，目前建议在机械通气患者中谨慎使用LVOT-VTI，并且不要仅依赖该参数作为决策依据。

结论

LVOT-VTI是一个易于通过经胸超声心动图（TTE）采样并具有可重复性的参数，已被证明在包括心肌梗死和心力衰竭在内的多种心血管疾病中具有预后价值。尽管目前文献中相关数据较少，LVOT-VTI似乎在心源性休克（CS）中也起着重要作用，从预后预测到指导血管活性药物的升级/降级，再到支持设备的使用，通过LVOT-VTI可以估算患者对液体输注的反应概率。需要进一步的数据来确认这些初步发现，并通过使用无创超声心动图参数来改善患者管理。