柳叶刀风湿病学：特发性炎性肌病的目前认识与未来展望
柳叶刀风湿病学：特发性炎性肌病的目前认识与未来展望
特发性炎性肌病（IIM）是一组具有广泛临床表现的自身免疫性疾病，主要以免疫介导的肌肉损伤为特征。近年来，随着诊断工具的进步及转录组学、蛋白质组学和机器学习领域的快速发展，人们对IIM的发病机制有了更深入的了解。近期，《柳叶刀风湿病学》发表综述，系统回顾了IIM的诊断、治疗和评估等方面的最新进展。
IIM的临床表现与分类
IIM的临床表现非常多样，但对疾病病理机制的认识不足极大阻碍了治疗的发展。目前对IIM的分类已从传统的Bohan和Peter标准发展到基于临床、血清学、放射学和病理结果的综合诊断体系。其中，肌炎特异性自身抗体在诊断IIM方面越来越重要，因为它们能够在IIM中识别同质亚群。尽管EULAR/ACR标准纳入了抗jo -1肌炎特异性自身抗体状态，但其验证受限于抗体阴性或具有其他罕见抗体亚型的患者。
传统及新兴诊断工具
血清学
肌炎特异性自身抗体是一种强大的工具，有助于识别预后、临床特征和器官受累情况不同的同质亚群。根据肌炎特异性自身抗体，如抗SRP或抗HMGCR抗体，许多多发性肌炎患者或可归类为免疫介导坏死性肌病（IMNM）；基于抗氨酰基-tRNA合成酶自身抗体可诊断抗合成酶综合征；或重叠性IIM；针对cN1A的自身抗体的存在可以为诊断包涵体肌炎提供支持性证据。
新出现的数据表明，在同一自身抗体组中可能存在实质性的异质性。结合自身抗体可能提供更精确的分类，但高达30%的成人IIM患者可能没有肌炎特异性自身抗体。
影像学
MRI在识别肌肉炎症变化(包括肌内水肿、筋膜水肿、脂肪替代和萎缩)，评估疾病活动性和严重程度以及确定最佳肌肉活检部位方面非常敏感。骨盆肌、前肌和大腿内侧肌的广泛脂肪替代和萎缩可增加潜在肢带肌营养不良的可能性，而筋膜炎可能是抗合成酶综合征、抗pm /Scl IIM和血清阴性IMNM的重要线索。
影像标志物已成为新的研究热点，IIM的每个亚群都有不同的影像学和分布模式。全身MRI，定量MRI，磁共振波谱和磁共振弹性成像，PET，深度学习模型评估肌肉MRI等都在进一步探索中。
组织病理学
肌肉活检结果是诊断评估的重要组成部分。在过去的20年里，研究已经导致对自身抗体亚群背景下肌肉组织病理学颗粒度的理解增加。
病因学
干扰素(IFN)途径已被确定为IIM某些亚型发病机制的主要贡献。使用机器学习算法报道了不同类型IIM患者的肌肉活检中独特的基因表达模式。
IIM患者的结局评估
分核心评估集，应答或改变评估，包涵体肌炎特异性评估和其他评估等。
肌炎预后评估的另一个主要进展是2016年ACR-EULAR应答标准的制定，该标准适用于成年肌炎患者和青少年皮肌炎儿童：
治疗策略
传统治疗通常为糖皮质激素+一种激素节约药物（MTX，MMF，AXA等），由于缺乏循证证据，激素节约药物选择多基于个人经验、疾病严重度、主要疾病表现及患者合并症等。治疗常受到应答不佳，副作用和可及性差等挑战。有一些新兴药物正在开发中。
升级还是降级治疗？
过去IIM的治疗常采用升级策略，但该方法会延迟疾病控制，导致慢性损伤和虚弱。降级治疗指的是在前期使用更积极的治疗方法，以实现快速的疾病控制，有可能降低疾病进展和相关的长期衰弱的风险。已有一些研究展示了强化前期治疗的有效性，该策略值得进一步探索。
患者观点及非药物干预
辅助疗法如分级抗阻运动，瑜伽等物理疗法对IIM的治疗也十分重要。开发有效的在线信息来源可以使患者成为平等的利益相关者，并改善自我管理策略，患者支持小组提供协作方法来改善教育和全球推广，促进依从性，并加强对患者的社会支持。
未来展望
我们站在IIM变革的前沿，复杂的诊断方式和创新的治疗方法将重新定义IIM患者的管理。
专家点评
特发性炎性肌病是一组临床异质性很大的疾病谱系，主要包括皮肌炎、免疫性坏死性肌病、抗合成酶综合征、多发性肌炎以及包涵体肌炎等。这篇2024年发表在柳叶刀风湿病学杂志的特发性炎性肌病综述，从疾病诊断、病情评估以及新兴治疗等方面进行了综述，给了我们很大的启发：
（1）疾病诊断方面，需要结合临床、肌炎特异以及相关性抗体、骨骼肌影像学以及病理学等多维度对特发性炎性肌病进行诊断。目前倾向于从肌炎特异性抗体进行疾病归类，但仍有部分患者肌炎抗体阴性，且同一肌炎特异性抗体阳性患者其表型也有一定差异。
（2）目前该组疾病的致病机制仍不清晰。不同疾病谱系，其涉及的致病机制不同。近期从自身肌炎抗体、转录及蛋白质组学、机器学习等各方面，对不同疾病体的发病机制有了更多的认识。比如I型和II型干扰素在不同肌炎中的表达有差异等。机制的研究，能指导我们的治疗策略以及后续的新药研发。
（3）疾病评估方面，有各种规范化的量表可参考。规范化的量表可用于新药研究的临床终点指标。此外，可定量的骨骼肌影像学检查也是潜在的临床终点评估指标。
（4）目前该病的新药研发很多，从疾病机制入手，涉及皮下丙种球蛋白注射、FcRn拮抗剂、干扰素途径干预、CART治疗以及肠道菌群调节等各方面；此外，“降阶梯”以及“升阶梯”的治疗策略选择，也被大家关注。
本文原文来自《柳叶刀风湿病学》