探案丨常见的咳嗽症状，少见的疾病诊断？
探案丨常见的咳嗽症状，少见的疾病诊断？
复发性多软骨炎（RP）是一种罕见的自身免疫性疾病，主要累及身体的软骨结构。本文通过一个57岁女性患者的病例，详细描述了RP的诊断和治疗过程，展示了这种疾病的复杂性和诊断难度。
病史简介
患者为57岁女性，江苏人，于2024年5月9日入中山医院感染病科。主诉为反复咳嗽3年，加重7月余，间断发热2月。
- 2021年5月首次出现咳嗽、咳痰，无发热、气急等症状，未诊治。
- 2023年10月咳嗽加剧，咳白色泡沫痰。胸部CT显示气管壁稍增厚，考虑淀粉样变性，两肺多发微小结节。
- 2023年11月在上海市某三甲医院呼吸科门诊接受复方甲氧那明、孟鲁司特纳对症治疗，但咳嗽无明显好转。
- 2023年12月当地医院CT显示支气管壁增厚。支气管镜活检病理显示粘膜下见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，炎性渗出，特染阴性。
- 2024年3月出现间断发热，体温最高达39℃，咳嗽加重。胸部CT显示肺纹理增多，气管壁增厚，考虑淀粉样变，两肺微小结节。
- 2024年3月27日在上海某三甲医院门诊完善肺功能检查，显示中度阻塞性通气功能障碍。给予布地奈德福莫特罗吸入、莫西沙星抗感染及对症止咳治疗，但仍有反复发热及咳嗽，伴有前肋疼痛、双膝关节及足底疼痛。
既往史及个人史：患者有鼻炎、鼻窦炎病史半年余，2023年9月曾行鼻窦炎手术。养宠物狗2年余。
入院检查（2024年5月9日）
体格检查
- T 38.4℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 101/68mmHg，SpO2 98%。
- 神志清，精神尚可，咳嗽时气促。全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺闻及少许哮鸣音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。
实验室检查
- 血气分析（吸氧1~2L）：pH:7.44，PaO2 107mmHg，PaCO2 38mmHg。
- 血常规：WBC 8.34×109/L，N 84.5%，Hb 106g/L，Plt 375×109/L。
- 炎症标志物：hsCRP 118.5mg/L，ESR 80mm/H，PCT 0.09ng/ml，血清淀粉样蛋白A 1260mg/L，铁蛋白386ng/mL。
- 生化：ALT/AST 10/14U/L，Alb 38g/L，Cr 55μmol/L，CK 31U/L，IgG 8.29g/L，IgE 30IU/mL。
- T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0（阴性/阳性对照 0/92）；G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA阴性。
- 呼吸道六联检（甲型流感、乙型流感、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体）核酸阴性；新型冠状病毒核酸阴性。
- 肿瘤标志物：CA72-4:15.4U/mL，余阴性。自身抗体、ACE均阴性。
- 细胞免疫：CD4/CD8 2.6，CD4 340/μL，CD8 130/μL。
辅助检查
- 心电图：窦性心动过速。
- 心超：未见赘生物。
临床分析
病史特点：患者中年女性，慢性病程，主要表现为咳嗽咳痰气促、发热，体检有哮鸣音；胸部CT示气管支气管管壁增厚；中性粒细胞百分比、ERS及CRP升高；氟喹诺酮类抗感染效果不佳。
疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
支气管哮喘：患者有哮喘史、过敏性鼻炎病史，但无长期反复发作性喘鸣病史，目前支持依据不足。支气管哮喘CT通常阴性，无明显肺内病灶及实质病变，该患者CT示气管支气管壁增厚，不符合支气管哮喘的影像学表现。
淀粉样变：累及呼吸道者，可表现出干咳的症状，影像学上可见到气管支气管壁弥漫均一增厚。若淀粉样变在气管支气管内引起气道部分阻塞，就可出现哮鸣音、呼吸困难及阻塞性肺炎症状。可完善支气管镜下取气道内组织行病理学检查进一步排查。
复发性多软骨炎：累及肺部时可出现咳嗽、气喘、发热等症状，该患者入院后胸部CT示气管支气管管壁明显增厚，需警惕气管软骨炎症可能；补充查体，未见鞍鼻、耳廓红肿畸形等，入院后可行PET/CT评估全身软骨炎症、行支气管镜检查等明确。
进一步检查、诊治过程和治疗反应
- 2024年5月9日抽血送血培养，留痰送微生物学检查。
- 2024年5月10日考虑复发性多软骨炎可能大；痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。
- 2024年5月10日行支气管镜检查：气管管腔粘膜、肿胀，隆突略变钝；右侧各支气管管腔粘膜肿胀，管腔尚通畅，未见新生物；左侧各支气管管腔粘膜肿胀，左肺上叶与下叶间嵴略变宽，左主支气管远端粘膜肿胀明显，局部可见结节样突起，直视下于该处活检。因患者气喘明显，未刷检。
- 2024年5月10日左主支气管壁组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌及XPERT-TB阴性.
- 2024年5月11日支气管镜活检病理：(左主支气管壁)镜下为支气管壁组织，粘膜固有膜内见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合慢性炎症改变。痰（05-10）真菌三项（曲霉菌、新型隐球菌、肺孢子菌DNA）阴性。
- 2024年5月11日请风湿免疫科会诊，考虑：复发性多软骨炎可能。建议支气管镜组化加做IgG4染色、刚果红染色，并完善血清游离κappa、lambda轻链水平排出IgG4相关疾病、淀粉样变。
- 2024年5月11日予甲泼尼龙40mg qd ivgtt抗炎，辅以抑酸、补钙等治疗。
- 2024年5月11日PET/CT：1.复发性多软骨炎累及全身多处软骨（气管、甲状软骨、环状软骨、双侧多处肋软骨）可能，请结合临床；2.鼻咽部炎症；3.两肺小结节，请随诊；纵隔淋巴结炎。
- 2024年5月12日体温平。左主支气管壁组织培养：巨大芽孢杆菌（污染可能），mNGS（05-10采样）阴性。细菌、真菌培养阴性。
- 2024年5月13日免疫固定电泳、血清游离κappa、lambda轻链水平正常。根据风湿免疫科专家意见，加用甲氨蝶呤15mg qw。
- 2024年5月14日病理加做免疫组化及特染：刚果红(-); 氧化刚果红(-)。IgG4(-); Kappa(部分+); Lambda(+)。
- 2024年5月16日咳嗽明显减轻，病情好转出院，出院带药：甲泼尼龙32mg qd po，甲氨蝶呤15mg qw po，感染病科、风湿免疫科门诊随访。
出院后随访
- 2024年5月29日感染病科门诊随访：体温平，无咳嗽、咳痰，复查CRP 5.1mg/L，ESR 8mm/H，PCT 0.03ng/ml；胸部CT：气管壁稍增厚，较前稍好转。
- 2024年6月26日风湿免疫科门诊随访：无特殊不适。调整醋酸泼尼松片20mg qd po，甲氨蝶呤15mg qw po。
最后诊断与诊断依据
最终诊断
复发性多软骨炎（累及气管、甲状软骨、环状软骨、双侧多处肋软骨）
诊断依据
患者中年女性，慢性起病；主要表现为发热、咳嗽、咳痰，伴有气促等非特异性症状；CRP、ESR明显升高，铁蛋白升高，自身抗体阴性、病原学检测阴性，胸部CT：支气管壁增厚；支气管镜下可见气管及叶、段支气管壁粘膜肿胀，病理活检未见恶性细胞。PET/CT示累及全身多处软骨（气管、甲状软骨、环状软骨、双侧多处肋软骨）可能；糖皮质激素治疗后体温平，咳嗽咳痰气促好转，炎症标志物下降；故诊断成立。
经验与体会
复发性多软骨炎（relapsing polychondritis,RP)是一种罕见的、病理机制不明、多系统受累的自身免疫性疾病，以软骨结构及富含蛋白多糖成分的组织 （如耳、鼻、气道眼、心血管系统、关节等）的反复炎症为特征。本病罕见，流行病学研究较少，发病率、病因及发病机制尚不明确。临床表现因受累器官不同而差异较大，无典型表现，缺乏特异性实验室、影像学及组织学检查方法，早期诊断十分困难，致使患者常辗转于多个科室就诊，误诊率高，从而延误治疗。其中误诊率最高的为呼吸道症状，常被误诊为哮喘、支气管炎等，因治疗延误，后期常出现气道狭窄、软化，严重者出现气道阻塞，最终出现呼吸衰竭，为RP患者死亡的主要原因，因此寻找能早期诊断RP的检查具有重要意义。
RP累及气道时，CT影像表现为气道壁增厚、钙化，气道软化、狭窄等；气管镜下见气道黏膜肿胀、软骨环消失等征象，导致气管狭窄、塌陷等。但上述征象均无特异性。而PET/CT对于软骨炎有独特的FDG摄取表现，故在早期诊断中具有重要意义，还可判断疾病活动度和累及范围，如对高代谢灶进行活检可提高阳性检出率。本例患者胸部CT影像及气管病理为非典型RP，但PET/CT多部位软骨FDG摄取增高符合典型软骨炎症表现，进一步协助RP诊断。此外，血沉、CRP在本病活动期可明显升高。本例患者表现为血沉增快（80mm/h），CRP大于100mg/L，而毒血症状不重，抗感染治疗无效，此时需注意排查风湿免疫系统疾病。血沉及CRP在风湿免疫系统疾病中不仅会随病情的恶化或好转而升高或降低，且与疾病的严重程度、预后密切相关，也是达标治疗的重要指标。中山感染病科已诊断此病近10例，本病虽不是感染病，但容易误诊为呼吸道感染，给予抗感染治疗。感染病科医生必须学习此疾病，避免误诊及滥用抗生素。如误诊可导致管腔狭窄及塌陷，不利于疾病的恢复，可导致患者反复发生肺炎。
治疗的基本原则是根据患者病情及合并症情况，选择激素和免疫抑制剂治疗。糖皮质激素是急性发作期基本治疗用药，联合使用免疫抑制剂可更好地控制病情，协助激素减量。生物制剂治疗RP的安全性和有效性有待验证，常在有严重临床表现或常规治疗失败后使用。对于气道严重狭窄、塌陷的患者，可行持续气道内正压通气、气管切开造瘘术或气管重建术。
本文原文来自澎湃